抗-E及抗-Ec合并抗-Fyb致新生兒溶血癥二例及文獻復習

石武娟，穆郁，宋立，張芳，麻慶榮，王丹

在人類30多個血型系統中，多數血型系統都能引起新生兒溶血?。╤emolytic disease of newborn，HDN）。在我國最常見的HDN是母嬰ABO血型不合引起的，其次是Rh血型不合，人群中HDN發病率為15.6%，Rh血型不合占HDN的14.6%，其中抗E所致Rh血型不合HDN占Rh血型不合HDN的34.4%［1］。Duffy血型系統是人類重要血型系統之一，主要抗原有Fya和Fyb，抗Fya和Fyb抗體可引起致命的HDN、溶血性輸血反應，但有關其引起HDN的報道較少［2-3］，因此，Rh合并Duffy血型抗體導致HDN的病例十分罕見，近期天津市兒童醫院收治了2例抗-E及抗-Ec合并抗-Fyb致新生兒溶血癥患兒，現將其臨床診療過程報告如下。

1 病例報告

例1 女，22 h，主因發現皮膚黃染20 h，于2017年10月18日入本院。其母孕5產2，該患兒系孕38周因母親瘢痕子宮剖宮產出生。否認宮內窘迫及生后窒息史。該患兒生后未發現新生兒黃疸及貧血，生后2 h發現皮膚黃染，由顏面部逐漸加重至軀干、四肢。母親31歲，母親血型B型，Rh陽性，既往無輸血史，曾孕5次，流產3次，孕1產1目前5歲，生后未發現皮膚黃染及貧血；末次流產距此次懷孕1年，父親血型B型，Rh血型不詳。

入院查體：體溫37.2℃，呼吸36次/min，脈搏140次/min，血壓68/35 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體質量3.16 kg，神志清，精神反應可，呼吸平穩，鞏膜、顏面、軀干、四肢皮膚黃染明顯，貧血貌，前囟門張力不高，雙肺呼吸音清，心音有力，心律齊，腹軟，不脹，肝臟右肋下2.0 cm，質軟，脾臟未捫及腫大，四肢活動正常，肌張力正常，原始反射健全。輔助檢查：總膽紅素376.1 μmol/L，直接膽紅素38.1 μmol/L，間接膽紅素338.0 μmol/L。血清白細胞介素-6為16.44 ng/L（正常參考值0～7 ng/L，下同），乳酸4.2 mmol/L（0.5～2.2 mmol/L）。血常規示白細胞計數13.01×109/L，中性粒細胞0.62，血紅蛋白74.0 g/L，紅細胞壓積33.2%，網織紅細胞30.2%，血小板計數197×109/L，C反應蛋白（CRP）＜2.5 mg/L（0～8 mg/L）。血清學檢查示：母親血型B型，Rh陽性，CCDeeFya+b-；IgG抗E效價1∶32，抗Fyb抗體1∶2。患兒血型B型，Rh陽性；庫姆試驗陽性，抗體釋放試驗陽性，游離試驗陽性；腦干誘發電位（BAEP）示右側外周段異常，右耳聽力中輕度下降。頭部磁共振（MR）掃描未見明顯異常。診斷：（1）新生兒溶血癥（抗E、抗Fyb）。（2）新生兒貧血。（3）高膽紅素血癥。（4）右耳聽力中輕度下降。

治療：入院后積極予雙面藍光照射退黃，苯巴比妥鈉注射液5 mg/（kg·d）誘導肝細胞微粒體增加葡萄糖醛酰轉移酶的生成，枯草桿菌二聯活菌顆粒（媽咪愛）減輕腸肝循環，人血白蛋白5.0 g結合游離膽紅素，凍干靜脈注射用人免疫球蛋白2.0 g/kg阻斷網狀內皮系統Fc受體，阻斷溶血過程，減少膽紅素的生成。住院13 h，依據血清學檢查結果，行雙管同步周圍動靜脈換血治療，予B型CCDeeFya+b-洗滌紅細胞4單位共500 mL換血治療，換血速度150 mL/h。換血后查總膽紅素218.3 μmol/L，直接膽紅素11.5 μmol/L，間接膽紅素206.6 μmol/L。血常規示白細胞計數5.51×109/L，中性粒細胞0.6，血紅蛋白131 g/L，紅細胞壓積39.5%，血小板計數36×109/L。換血后出現血小板減少、代謝性酸中毒。予利可君5 mg，3次/d口服及碳酸氫鈉糾正酸中毒，住院8 d黃疸消退，復查各項化驗指標正常，病情治愈，出院。出院后3個月復查血紅蛋白正常，復查腦干誘發電位好轉。

例2 女，31 h，主因發現皮膚黃染13 h，于2017年12月31日入本院?；純耗赣H系孕1產1，患兒孕37+4周因早破水3 h剖宮產出生，否認宮內窘迫及生后窒息史?；純荷?8 h發現皮膚黃染，由顏面部逐漸加重至軀干、四肢?；純耗赣H25歲，母親血型B型，Rh陽性，既往有輸血史。父親血型不詳。

入院查體：體溫36.8℃，呼吸62次/min，脈搏152次/min，血壓65/31 mmHg，體質量2.72 kg，神志清，精神反應弱，呼吸急促，鞏膜、顏面、軀干、四肢皮膚蒼黃，前囟門張力不高，雙肺呼吸音清，心音有力，心律齊，腹軟，不脹，肝臟右肋下2.5 cm，質軟，脾臟左肋下1.0 cm，質軟，四肢活動正常，肌張力減低，擁抱反射、握持反射不健全。輔助檢查：總膽紅素469 μmol/L，直接膽紅素65.8 μmol/L，間接膽紅素403.2 μmol/L。血清白細胞介素-6為3 884.0 ng/L，乳酸7.84 mmol/L。血常規示白細胞計數20.62×109/L，中性粒細胞0.32，血紅蛋白53.0 g/L，紅細胞壓積19.7%，網織紅細胞44.46%，計數100個白細胞可見中幼紅細胞13個，晚幼紅細胞180個，血小板計數146×109/L，CRP 41 mg/L。血氣分析示：pH=7.15，堿剩余（BEb）-14.5 mmol/L。血清學檢查示：母親血型B型，CCDeeFya+b-，IgG抗E效價1∶128，抗c抗體1∶64，抗Fyb抗體1∶4，患兒血型O型，CcDEeFya+b+，庫姆試驗強陽性，釋放試驗強陽性，游離試驗陽性。B超示腹水（少量）。診斷：（1）新生兒溶血癥（抗Ec、抗Fyb）。（2）新生兒貧血。（3）高膽紅素血癥。（4）急性膽紅素腦病？（5）代謝性酸中毒。（6）新生兒敗血癥？

治療：入院后積極予吸氧，注射用拉氧頭孢60 mg/（kg·d）抗感染治療，碳酸氫鈉糾正酸中毒，雙面藍光照射退黃，苯巴比妥鈉注射液5 mg/（kg·d）誘導肝細胞微粒體增加葡萄糖醛酰轉移酶的生成，枯草桿菌二聯活菌顆粒（媽咪愛）減輕腸肝循環，人血白蛋白5.0 g結合游離膽紅素，凍干靜脈注射用人免疫球蛋白2.0 g/kg阻斷網狀內皮系統Fc受體，阻斷溶血過程，減少膽紅素的生成，住院3 h，患兒出現呼吸衰竭，予呼吸機輔助通氣，準備換血治療，但家屬放棄治療，自動出院，出院后患兒很快死亡。

2 討論

近年來隨著醫學技術的不斷進步，Duffy血型系統的研究取得較大的進展。Duffy血型基因位于人類染色體的1q21-1q25［4］。Duffy血型系統共有6個抗原［5］，其中最重要的是Fy a和Fy b抗原［6］。歐洲人群中，抗Fy b是一個相對稀有的抗體，它的抗體產生頻率通常是抗Fy a的1/20［7］。中國人群中，抗Fy a和Fy b抗體的產生均較為罕見，而由此導致的新生兒溶血病亦較為罕見［8］。

近年來，我國實行Rh相容性輸血，絕大多數患者都能接受同型血液輸注，因輸血所致同種免疫性抗-D越來越少，然而抗-E已逐漸成為最多見的經輸血產生的Rh血型抗體。例1患兒就是由抗-E合并抗-Fy b導致HDN，例2患兒由抗-Ec合并抗-Fy b導致HDN，雖然由2種或者2種以上抗體引發的HDN比較少見，但一旦發生，新生兒的溶血癥狀則更嚴重，危害也更大。

例1患兒在出生后很快出現明顯高膽紅素血癥、貧血，治療成功的關鍵在于診斷明確后及時采用換血療法。換血療法是治療新生兒高膽紅素血癥快速有效的方法，可以快速清除血漿中的游離膽紅素，減少致敏紅細胞和抗體，阻止溶血及糾正貧血，防止發生核黃疸。

例2是由于母親輸血后引起的溶血癥，因輸血后有大量的外源紅細胞刺激母親紅細胞使其致敏，較妊娠刺激后產生的抗體多，往往溶血重。另外例2血感染指標CRP、白細胞介素-6明顯升高，不能除外感染因素加重黃疸，但存在膽紅素腦病導致呼吸衰竭的可能。

輸血和妊娠的次數越多，產生抗體的可能性越大，重癥HDN的危害更大，因此對有多次妊娠史及有輸血史的孕婦，妊娠期間應常規檢測不規則血型抗體［10］，凡既往有不明原因的流產、死胎、輸血史及重癥新生兒黃疸的孕婦及配偶均應做ABO及RH血型檢查，對有可能發生HDN的孕母，應爭取在妊娠4個月內監測游離抗體效價做基礎值，此后6個月內每月監測游離抗體效價1次，7～8個月時每半月1次，8個月后每周1次或根據需要決定，抗體效價由低到高，起伏頗大或突然由高轉低均提示胎兒可能發病。對高度懷疑HDN的胎兒應產前B超檢查胎兒胸腔、腹腔及心包是否積液，肝脾是否腫大，胎盤是否水腫及羊水量，如出現以上情況表示胎兒貧血嚴重。必要時采用孕婦靜脈滴注丙種球蛋白［11］、血漿去除法、宮內輸血，以有效降低特異抗體效價，減輕發病程度，以期對HDN能早期預測和早期干預治療。羊水膽紅素含量比母親游離抗體滴度的測定更能反映胎兒的受累情況，對估計病情和考慮終止妊娠時間有指導意義。必要時建議通過特定的科研單位用分子生物學及免疫學方法測定胎兒的血型基因來預測發生HDN的可能性，施行更為早期和周密的胎兒宮內換血治療。

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