肝硬化合并以上消化道大出血為首發癥狀的胃彌漫大B細胞淋巴瘤一例

徐佰國，劉磊，李雋，尹偉利，王菲，楊言開

彌漫大B細胞淋巴瘤（diffuse large B-cell lymphoma，DLBCL）是一種常見的非霍奇金淋巴瘤（non-Hodgkin lymphoma，NHL），其患病率約占所有淋巴組織惡性腫瘤的30%～40%［1］，是一種在形態學、免疫學分型、分子生物學、遺傳學方面均呈現異質性的腫瘤［2-4］。該病以進行性淋巴結腫大為最主要的臨床表現，且常出現發熱、盜汗、進行性消瘦等全身癥狀。部分病例原發于淋巴結外組織或器官，可累及胃、回盲部，但以上消化道大出血起病者少見，現報告1例肝硬化合并以上消化道出血為首發癥狀的胃DLBCL的診治經過。

1 病例報告

患者 男，63歲。主因嘔血于2016年12月30日入我院消化科?；颊呷朐呵? h進食硬質食物后嘔鮮血3次，總量約1 000 mL，伴惡心、上腹部不適、乏力、頭暈、心慌、大汗，急診查血常規、腹部彩超，考慮“肝硬化、上消化道出血、食管胃底靜脈曲張破裂出血？”，給予止血、抑酸、降門脈壓等治療后收入消化科。既往再生障礙性貧血病史40年余，曾口服醋酸潑尼松20余年，已停藥10余年。丙型肝炎肝硬化5年，曾口服雷迪帕韋（Ledipasvir）/索非布韋（Sofosbuvir）治療3個月后病毒轉陰。有腹股溝斜疝手術及輸血史。體格檢查：脈搏76次/min，血壓106/74 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。慢性肝病面容，肝掌及蜘蛛痣陽性，瞼結膜略蒼白，心肺查體未見異常。腹部無壓痛，肝肋下未觸及，脾肋下3 cm，質硬，無觸痛，雙下肢水腫（+），未及全身淺表淋巴結腫大。血常規：白細胞計數2.11×109/L，血紅蛋白91 g/L，血小板計數16×109/L，中性粒細胞0.53，淋巴細胞0.32。國際標準化比值（INR）1.16；血生化：白蛋白36.6 g/L，丙氨酸轉氨酶12 U/L，天冬氨酸轉氨酶7 U/L，總膽紅素9.0 μmol/L，谷氨酰轉移酶12 U/L，肌酐83 μmol/L。丙型病毒性肝炎抗原及病毒定量陰性。上腹部強化CT：考慮肝硬化、脾大，門靜脈、脾靜脈略增寬；膽總管輕度擴張；腹腔內及腹膜后多發小淋巴結等。入院后予降門脈壓、止血、抑酸、抗感染等治療。胃鏡檢查示：輕度食管靜脈曲張，Lmi，F1，RC（-），胃底未見曲張靜脈，胃體、胃底穹窿部見大小約7 cm×6 cm潰瘍性病變，周邊黏膜充血、水腫，覆黃白苔，黏膜質脆，觸之硬，易出血。內鏡下診斷：胃癌？（圖1），潰瘍周邊取4處組織送病理。病理回報：病變有無核裂中心母細胞（腫瘤細胞大，核呈泡狀，核仁明顯）浸潤生長，超出淋巴濾泡范圍，形成彌漫浸潤，匯合呈片狀，胞漿常呈嗜堿性，符合大B細胞淋巴瘤，考慮為彌漫大B細胞淋巴瘤（圖2）；免疫組化：CD20/CD3示B細胞優勢表達，Ki-67（+）、LCA（+），CK（-），SMA（-），特染支持診斷。患者診斷為胃DLBCL、上消化道出血、丙型病毒性肝炎肝硬化等。因其血小板低，未化療，予以營養支持治療。出院后1個月隨訪胃鏡：仍可見胃體、胃底潰瘍，較前無大小變化，表面污濁、散在出血點及白苔，病變進展（圖3）。

Fig.1 The lesion of ulcer after bleeding under the gastroscope圖1 患者出血后胃鏡所見潰瘍病變

Fig.2 Pathological changes of ulcer lesions(HE,×400)圖2 潰瘍病變病理（HE染色，×400）

Fig.3 The lesion of ulcer under the gastroscope one month after discharge圖3 出院1個月后胃鏡復查示潰瘍病變

2 討論

DLBCL是NHL中最常見類型，約占成人NHL的40%。該病可發生于各個年齡段，多見于老年人，中位年齡60歲，男性比女性略多［5］。目前DLBCL病因仍不清楚［6-7］，可能與先天遺傳、細胞凋亡機制的失控以及DNA修復缺陷有關［5］。DLBCL以進行性淋巴結腫大為最主要的臨床表現，且常出現發熱、盜汗、進行性消瘦等全身癥狀。該病可發生于淋巴結或淋巴結外組織或器官，結外組織和器官以胃和回盲部最為常見。此例為老年男性，未觸及淺表淋巴結腫大，嘔血起病，出血量大，丙肝肝硬化病史，且止血、抑酸、降門脈壓治療有效，易誤認為是肝硬化伴食管胃底靜脈曲張破裂出血。胃鏡檢查示：輕度食管靜脈不能解釋患者上消化道大出血，此外可見胃體、胃底潰瘍性病變，考慮胃潰瘍致上消化道大出血，形態學表現酷似癌性潰瘍，易誤診為原發性胃癌。該患者血小板明顯減低，活檢極易出血，這時極易以胃癌定論潰瘍性質，但金標準仍應為病理活檢，為明確潰瘍性質，于潰瘍周邊行病理活檢，見少量滲血，局部噴灑去甲腎上腺素止血。病理提示淋巴樣細胞彌漫浸潤胃黏膜層，考慮為DLBCL。按WHO形態學分型為中心母細胞型，免疫組化CD20/CD3示B細胞優勢表達，支持上述診斷。原發性胃淋巴瘤多起源于胃壁淋巴組織，沿黏膜下層浸潤生長，直到晚期才侵犯黏膜，而胃鏡活檢取材表淺，較小，組織擠壓嚴重，不易取材典型病理改變（如淋巴上皮病變，Dutcher小體等），即使病理活檢，誤診率仍較高，文獻報道該病多次病理活檢均為慢性炎癥改變而無典型淋巴瘤表現，經反復病理取材后最終確診［8］。該病例取材較為理想，考慮與病變進展、廣泛侵潤累及黏膜層有關。文獻報道指出當高度懷疑該病時應多點、多次、深部活檢，同時結合免疫組化方可提高診斷準確率［9］。該病應與胃癌相鑒別，胃癌常發生于胃竇，常成單發潰瘍。胃癌一般起源于黏膜層或黏膜下層，可破壞胃黏膜，引起潰瘍、出血、胃壁僵硬、胃腔變狹，可進展為皮革胃，而胃淋巴瘤常發生于胃體、胃竇部。胃彌漫大B細胞淋巴瘤雖有胃壁的彌漫性增厚，但胃壁柔軟，胃腔狹窄較少見，胃周的脂肪間隙很少累及［10］。本例有胃底、體巨大潰瘍，但胃體仍柔軟，未見明顯胃腔狹窄，但最終確診應靠病理活檢。胃DLBCL與胃癌相比，臨床癥狀與體征不平行，全身情況相對較好，但胃內病變相對廣泛且呈多中心、多形態改變。此例患者全身狀態良好，查體未觸及淺表淋巴結腫大，胃鏡下表現為較大潰瘍，與文獻報道一致［8］。本文報道病例查上腹部CT無明顯胃壁增厚表現，很難與胃癌相鑒別，經積極爭取病理活檢，最終得以明確診斷。該病手術切除率較高，化療療效優于胃癌，預后比胃癌相對較好［11］。DLBCL一旦診斷明確，應積極開始治療。其標準的一線治療方案應當是利妥昔單抗（Rituximab，R）+CHOP方案，5年生存率高于50%［12］。本例患者因血小板低，未予化療，現隨訪1個月，病情較前進展，但未再活動性出血。

肝硬化合并以上消化道大出血為首發癥狀的胃DLBCL臨床較少見，胃鏡檢查是明確診斷的最主要方法，鏡下多為較大潰瘍性病變，臨床上易將其誤診為胃癌，但兩者有著完全不同的治療方法和預后，因此，應積極爭取病理活檢，對明確潰瘍性質及預后評價有重要意義。

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