急性呼吸窘迫綜合征存活者長期結局研究進展

王志勇，徐磊

雖然大型流行病學調查顯示急性呼吸窘迫綜合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）醫院病死率仍在35%～46%［1］，但自 1967年提出ARDS以來，其病死率是逐步下降的［2］。然而，存活病例也面臨著嚴重的問題：ARDS存活者可能遺留長期生理、心理和認知功能障礙，以及肌無力、疼痛、疲勞等，導致生命質量下降，影響就業和家庭收入，醫療費用增加，給家庭和社會帶來沉重負擔［3-4］。因此，ARDS存活者的長期結局成為一個重要的公共健康問題。存活者的生命質量及能否重返工作崗位等長期結局甚至成為比存活本身更重要的問題［5］。本文將從生命質量、肺功能、運動能力、認知功能和精神心理問題等方面綜述ARDS存活者的長期結局，以促進對ARDS長期結局的重視和認識。

1 生命質量

1.1 生命質量評估工具 生命質量（quality of life，QoL）是對個體生理、心理和社會功能狀況的綜合評價，已經成為危重病存活者長期結局的一個重要評價指標。一篇近期發表的綜述顯示，文獻中評估重癥監護病房（ICU）存活者生命質量、生理功能、認知和精神健康結局的工具多達250種，其中評估生命質量的工具有58種，最常用測量生命質量的工具是36項健康調查簡表（36-item short form health survey，SF-36）［6］。SF-36包含36項內容，從生理功能、生理職能、軀體疼痛、一般健康、精力、社會功能、情感職能、精神健康等8個維度對生命質量進行評價，前4項是對生理健康的評價，后4項是對精神健康的評價。各維度得分最低0分，最高100分，得分越高，生命質量越好。SF-12量表是SF-36量表的簡化版，評估的內容與SF-36相同。除SF-36量表外，較為常用的評估QoL的工具是歐洲五維健康量表（euroqol-5 dimensions，EQ-5D）［6］，EQ-5D 包含對個體五個維度的評價，即行動能力、自我照顧能力、日常活動能力、疼痛或不適、焦慮或抑郁，每個維度包含3個備選答案：沒有問題、有中度問題或有嚴重問題。

1.2 常規機械通氣（conventional mechanical ventilation，CMV）下ARDS存活者的QoL早期的單中心研究發現，ARDS存活者的生理健康受影響較為顯著，而精神健康受影響較小。但是，由于樣本量小、隨訪中失訪多等局限性，限制了這些研究的代表性［7］。Needham等［8］的多中心研究隨訪了203例患者罹患ARDS后6個月和12個月時的生理功能（肌肉力量、6分鐘步行距離、SF-36生理健康評分），結果顯示6個月時的SF-36生理健康評分明顯低于預計值，12個月時稍有改善。Biehl等［9］采用SF-12評價了ARDS存活者出院后6個月的QoL，發現ARDS存活者生理健康評分明顯低于一般人群，而精神健康評分與一般人群相當；與非ARDS患者相比，不論是生理健康評分還是精神健康評分，ARDS患者與非ARDS患者相似。近期有學者對一項前瞻性隨機研究的數據進行了二次分析，應用EQ-5D評價了795例患者出院后1年的生命質量，發現ARDS存活者的QoL明顯低于年齡和性別匹配的參考人群，而且年齡較小的患者（＜65歲）QoL下降更顯著［10］。總之，近期研究與早期研究結果相似，ARDS存活者既存在生理健康損害又存在精神健康損害，而且在多數研究中，生理健康損害更加突出［7,11］；隨著時間推移，這些受損功能逐漸恢復，但有研究發現，即使出院后5年，ARDS存活者的生理健康仍未恢復到正常水平［12］。與非ARDS危重患者相比，ARDS存活者QoL下降情況相似，由此可見，ARDS存活者所面臨的QoL下降問題也是所有危重存活者的共性問題。

1.3 體外膜肺氧合（extracorporeal membrane oxygenation，ECMO）支持的ARDS存活者的QoL近年來的經驗表明，ECMO具備降低嚴重ARDS病死率的潛力［13］，已經有幾項研究開始關注ECMO支持的ARDS存活者的長期結局。比較一致的認識是：ECMO存活者的SF-36生理健康評分明顯低于正常人群，而精神健康評分低于正常人群或與正常人群相當［14-15］。筆者比較了ECMO和CMV支持的嚴重ARDS者出院1年后的結局，結果顯示雖然ECMO患者更加嚴重，但與CMV患者相比，SF-36各維度評分沒有差別［15］。ECMO與非ECMO患者遠期QoL相似，提示ECMO患者QoL的下降并非ECMO本身引起［14］。Wilcox等［16］的系統評價顯示，ECMO較CMV存活者QoL的下降更顯著，但由于納入的研究有較大的異質性，包括ECMO的適應證不同、采用的結局變量不同、隨訪時間不同等，這些結論仍需要高質量臨床試驗進一步證實。

1.4 ARDS存活者QoL下降的相關因素 ARDS急性期的疾病嚴重度及ICU治療措施如升壓藥、糖皮質激素、腎臟替代治療、吸入一氧化氮（NO）、機械通氣、ECMO支持等與存活者的長期QoL沒有相關性［15,17-18］。部分研究認為，CMV和ECMO存活者的肺功能受損與QoL存在相關性［3,7］。然而，更多研究發現，ARDS存活者的肺功能下降及肺部影像改變并不能解釋其身體功能受限，因此，QoL下降并不僅僅與呼吸問題有關［3］。多中心隊列研究發現，ARDS存活者的肌肉力量與SF-36生理功能評分有顯著相關性［8］。一項長達5年的隊列研究顯示，隨訪中肌肉力量越好，QoL越好，而較好的肌肉力量、生理功能和QoL不僅可減少出院后的再住院次數，也降低了相關費用［19］。此外，有研究提出，存活者QoL下降的主要原因與既往并存的疾病有關［7］，近期的研究再次提出相似觀點，即發病前的自理能力、肥胖及吸煙與QoL下降相關［18］。另外，焦慮、抑郁、創傷后應激障礙（posttraumatic stress disorder，PTSD）及一些認知功能的損害如記憶力、注意力、執行功能損害與SF-36某些維度評分下降相關［17］。Bienvenu等［20］的研究同時評價了ARDS存活者的PTSD、焦慮、抑郁和QoL，發現精神問題恢復越好，身體功能恢復也越好。

總之，ARDS存活者由于患病前的基礎情況（自理能力、并存疾病）、ARDS后的肺部后遺癥和肺外因素（肌肉無力、精神問題），與一般人群相比會出現嚴重的QoL下降。這些QoL下降風險因素的提出，有助于對ARDS存活者長期結局的預測，提示了為改善ARDS存活者QoL進行干預的時機和方向（如減少住院期間肌肉無力和精神問題）。

2 肺功能和運動能力

2.1 ARDS存活者的肺功能 最常用的評估肺功能的方法為應用肺量計評估靜態和動態肺容積，通過一氧化碳彌散能力評估氣體通過肺泡-毛細血管膜的能力。許多研究發現，ARDS存活者的肺功能恢復良好，但遺留輕度限制性或阻塞性障礙，以及輕度到中度彌散功能下降［3］。文獻報道的肺功能障礙發生率差異較大，在ARDS后的1年內，限制性通氣障礙發生率在15%～58%，阻塞性通氣障礙發生率在6%～43%［7］。ARDS的肺功能結局具有異質性，但是大多數以前沒有肺疾病的患者肺功能可恢復到正常或接近正常的狀態，部分患者彌散功能輕度下降。雖然肺保護通氣、俯臥位通氣及ECMO支持有利于減輕ARDS患者的呼吸機相關性肺損傷，降低短期病死率，但與常規通氣相比，并沒有發現遠期的肺功能有差異［7,15,21］。有學者比較了吸入NO組與安慰劑組的ARDS患者6個月后的肺功能變化，結果顯示，雖然吸入NO沒有降低病死率，但可以帶來ARDS恢復期肺通氣功能的改善，可能的原因是吸入的NO降低了炎癥因子水平，改善了肌肉微循環，最終帶來呼吸功能的改善［22］。

2.2 ARDS存活者的運動能力 6分鐘步行試驗是一個整體評價心肺功能和運動能力的經典方法，常用于評估ARDS存活者的運動能力。Herridge等［12］報道，ARDS存活者出院后第1、3、5年隨訪時的6分鐘步行距離（6MWD）分別達到預計值的66%、67%、76%。現有文獻并沒有提示6MWD與肺實質異常、肺功能有相關性，反而提示與肺外因素有關。多個研究認為，ARDS存活者生理功能和活動能力下降與ICU獲得性衰弱（intensive care unit-acquired weakness，ICUAW）相關［8,23］。Dinglas等［24］的 5 年隨訪隊列研究顯示，出院時超過1/3的ARDS存活者有肌肉無力，出院時以及隨訪期間肌肉力量越好，病死率越低。ICUAW已經成為ARDS存活者長期功能狀態不良和出院后醫療費用增加的一個主要決定因素［3］。除ARDS患者，其他危重患者存活后同樣面臨著肌肉無力和運動功能下降問題［11］。Needham等［8］發現，平均每日皮質激素使用劑量及ICU停留時間與生理功能（肌肉力量、6MWD、SF-36生理維度評分）下降相關。基于ICUAW的病理生理機制［25］，ICUAW危險因素中可干預的因素包括制動、高血糖、糖皮質激素、神經肌肉阻滯劑等，因此，減少皮質激素及神經肌肉阻滯劑的使用、減少制動和早期活動等措施有望成為改善存活者長期結局的干預措施。已經有學者觀察早期標準物理治療對急性呼吸衰竭患者遠期（納入研究6個月時）生理功能的影響，結果并沒有顯示出早期標準物理治療可改善患者的生理功能［11］。將來的研究需要識別哪些患者可從早期活動中獲益，并確定早期活動的時機及內容，從而促進其更加廣泛地實施。

3 認知功能

3.1 ARDS存活者認知障礙的流行病學 認知是個體認識和理解事物的心理過程。認知功能包括記憶、計算、時空間定向、結構能力、執行能力、語言理解和表達及應用等多個認知領域。認知功能障礙指各種原因導致的不同程度的認知功能損害，從輕度認知功能損害到癡呆。ARDS存活者可能遺留長期的認知功能障礙，包括注意力、記憶力、視空間能力和執行功能等［12,26］。ARDS存活者認知障礙發生率出院時為70%～100%，出院1年時為46%～80%，出院2年時為20%～47%，出院5年時為20%［27］。不同研究認知障礙發生率存在差異的部分原因是評估工具不同，如簡易精神狀態檢查（MMSE）與綜合神經心理學測試相比，發現認知障礙的敏感性低。大型橫斷面調查顯示，MMSE發現ARDS存活者的敏感性僅19%～37%［28］。

3.2 ARDS存活者發生認知障礙的危險因素 認知障礙不僅影響生命質量，而且是影響ARDS患者重返工作崗位和生活滿意度的主要因素，即使輕度認知障礙也可能導致大問題，如駕駛、理財和日常生活能力［29］。ARDS認知障礙的原因可能是多方面的。Hopkins等［30］發現，低氧血癥（SaO2＜0.90）持續時間與出院時的認知評分呈顯著負相關。另外一項多中心研究發現，較低的氧分壓、中心靜脈壓以及限制性液體管理策略與執行功能惡化有顯著相關性［31］。此外，譫妄、葡萄糖調節異常、鎮靜劑、以前有認知障礙等也可能是發生認知障礙的危險因素［29］。

3.3 減少ARDS存活者發生認知障礙的干預措施 幾項研究評估了ICU干預措施對認知結局的影響。Needham等［26］研究發現，初始采用滋養型或全腸內營養對ARDS后6或12個月的認知結局沒有影響。Needham等［32］的另一項研究評價了瑞舒伐他汀對認知結局的影響，結果發現瑞舒伐他汀組與安慰劑組的認知障礙發生率相似。ARDS指南提出的氧合目標值［p（O2）55～80 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa］低于正常，目的是為了既要保證氧供，同時又要減少高氧和呼吸機誘發的肺損傷。由于低氧血癥是發生認知障礙的危險因素，目前指南中的方案所帶來的病死率改善有可能是以犧牲長期結局為代價的。在ARDS保護性通氣策略中，提高ARDS的氧合目標［p（O2）85～110 mmHg］能否成為一個有效的減少認知障礙的措施，仍需要進一步研究［33］。早期ICU物理康復與譫妄發生率下降及譫妄時間縮短相關［34］。因此，推測物理康復也有可能對降低ICU后的認知障礙有益。譫妄和制動互相影響，在ICU內早期活動有可能減少譫妄的發生，將來的研究應該優先關注早期活動對譫妄和長期認知的影響［4］。

4 精神心理問題

4.1 ARDS存活者出現精神心理問題的流行病學 危重病以及ICU診療使患者暴露于嚴重的精神、心理和身體應激中，從而導致存活者即使在出院后仍可能持續存在精神心理問題。ARDS后的精神心理問題包括焦慮、抑郁、PTSD，部分患者同時存在上述3種問題中的2種或3種［20,35-36］。Huang等［36］的前瞻性隊列研究納入了698例ARDS存活者，結果顯示ARDS后12個月時，66%的存活者至少有1種精神問題，ARDS后6個月時焦慮、抑郁、PTSD發生率分別為42%、36%、24%，12個月時發生率無明顯變化。Bienvenu等［20］前瞻性評估了186例患者ARDS后3、6、12、24個月的結局，發現這些時間點焦慮發生率為38%～44%，抑郁發生率為26%～33%，PTSD發生率為22%～24%。長期隨訪發現，患者的精神心理問題有緩解后不復發、持續存在、緩解后反復發作3種變化軌跡［20，35］。

4.2 ARDS存活者發生精神心理問題的危險因素 疾病嚴重度、ICU停留時間并非ARDS后發生精神心理問題的危險因素，而較小的年齡、女性、失業、酒精濫用及ICU中較大量的阿片類藥物使用是發生精神問題的危險因素［36］。Davydow等［37］發現，患危重病/住ICU與隨訪時的抑郁獨立相關。Wunsch等［38］發現，患者5年內有精神疾病病史與危重病發生風險增加有關，而患危重病也增加了新發精神疾病的風險。近期研究顯示，患病前有抑郁及SF-36心理健康評分＜40分是ARDS后出現精神問題的獨立危險因素［35］。因此，精神問題既可能是危重病的危險因素，又可能是危重病的結果。Bienvenu等［35］持續5年的隨訪發現，教育年限≤12年也是發生焦慮、抑郁和PTSD的危險因素，而患病前社會經濟地位較低、失業與長期PTSD相關。此外，患ARDS前的生理健康狀態也會影響ARDS后的精神問題，患病前SF-36生理健康評分＜40分與ARDS后長期抑郁獨立相關。

4.3 減少ARDS存活者發生認知障礙的干預措施 基于ARDS存活者發生精神心理問題的危險因素，應該詳細詢問罹患ARDS前是否有精神疾病或焦慮和抑郁癥狀，以及社會經濟地位和身體功能情況，這有利于發現高危患者，從而采取預防措施，如ICU日記（ICU日記是患者住ICU期間每天的記錄，有助于填充患者在ICU治療期間的記憶空白）［17］和ICU內的心理干預，來幫助減少長期心理問題。在恢復期間，較好的生理功能可能有助于緩解隨后的焦慮和PTSD癥狀，生理功能改善后患者的活動能力增加，可能對患者的精神健康產生積極影響［20］。因此，在恢復期采用促進生理功能恢復的康復措施也有望減少精神問題的發生。

5 小結

隨著對ARDS存活者長期后遺癥的認識，ARDS患者的長期結局已經被提到與存活同等重要的位置，而且對存活者的關注不再局限于生理功能恢復，還應重視認知功能和精神健康。目前認識到，患病前的健康狀況（如并存疾病、自理能力、精神狀況）、ICU停留期間譫妄、ICUAW等因素對長期結局有重要影響。基于此，應重點關注患病前患者的健康情況及ICU停留期間情況，及時發現高危患者，從而采取適當干預措施，減少長期后遺癥的發生。同時，需要進一步探索并驗證出現這些長期后遺癥的原因及機制，以便制定有效的預防和治療策略。

［1］Bellani G，Laffey JG，Pham T，et al.Epidemiology，patterns of care，and mortality for patients with acute respiratory distress syndrome in intensive care units in 50 countries［J］.JAMA，2016，315（8）：788-800.doi：10.1001/jama.2016.0291.

［2］Pham T，Rubenfeld GD.Fifty years of research in ARDS.The epidemiology of acute respiratory distress syndrome.a 50th birthday review［J］.Am J Respir Crit Care Med，2017，195（7）：860-870.doi：10.1164/rccm.201609-1773CP.

［3］Herridge MS，Moss M，Hough CL，et al.Recovery and outcomes after the acute respiratory distress syndrome（ARDS）in patients and their family caregivers［J］.Intensive Care Med，2016，42（5）：725-738.doi：10.1007/s00134-016-4321-8.

［4］Latronico N，Minelli C，Eikermann M.Prediction of long-term outcome subtypes in ARDS：first steps towards personalised medicine in critical care［J］.Thorax，2017，72（12）：1067-1068.doi：10.1136/thoraxjnl-2017-210775.

［5］Brandstetter S，Dodoo-Schittko F，Blecha S，et al.Influence of quality of care and individual patient characteristics on quality of life and return to work in survivors of the acute respiratory distress syndrome：protocol for a prospective，observational，multi-centre patient cohort study（DACAPO）［J］.BMC Health Serv Res，2015，15（1）：563.doi：10.1186/s12913-015-1232-2.

［6］Turnbull AE，Rabiee A，Davis WE，et al.Outcome measurement in ICU survivorship research from 1970 to 2013：a scoping review of 425 publications［J］.Crit Care Med，2016，44（7）：1267-1277.doi：10.1097/CCM.0000000000001651.

［7］Chiumello D，Coppola S，Froio S，et al.What's next after ARDS：long-term outcomes［J］.Respir Care，2016，61（5）：689-699.doi：10.4187/respcare.04644.

［8］Needham DM，Wozniak AW，Hough CL，et al.Risk factors for physical impairment after acute lung injury in a national，multicenter study［J］.Am J Respir Crit Care Med，2014，189（10）：1214-1224.doi：10.1164/rccm.201401-0158OC.

［9］Biehl M，Kashyap R，Ahmed AH，et al.Six-month quality-of-life and functional status of acute respiratory distress syndrome survivors compared to patients at risk：a population-based study［J］.Crit Care，2015，19：356.doi：10.1186/s13054-015-1062-y.

［10］Marti J，Hall P，Hamilton P，et al.One-year resource utilisation，costs and quality of life in patients with acute respiratory distress syndrome（ARDS）：secondary analysis of a randomised controlled trial［J］.J Intensive Care，2016，4：56.doi：10.1186/s40560-016-0178-8.

［11］Bein T，Weber-Carstens S，Apfelbacher C.Long-term outcome after the acute respiratory distress syndrome：different from general critical illness?［J］.Curr Opin Crit Care，2018，24（1）：35-40.doi：10.1097/MCC.0000000000000476.

［12］Herridge MS，Tansey CM，Matté A，et al.Functional disability 5 years after acute respiratory distress syndrome［J］.N Engl J Med，2011，364（14）：1293-1304.doi：10.1056/NEJMe1101057.

［13］Huh JW.Update on the extracorporeal life support［J］.Tuberc Respir Dis（Seoul），2015，78（3）：149-155.doi：10.4046/trd.2015.78.3.149.

［14］Rozencwajg S，Pilcher D，Combes A，et al.Outcomes and survival prediction models for severe adult acute respiratory distress syndrome treated with extracorporeal membrane oxygenation［J］.Crit Care，2016，20（1）：392.doi：10.1186/s13054-016-1568-y.

［15］Wang ZY，Li T，Wang CT，et al.Assessment of 1-year outcomes in survivors of severe acute respiratory distress syndrome receiving extracorporeal membrane oxygenation or mechanical ventilation：a prospective observational study［J］.Chin Med J（Engl），2017，130（10）：1161-1168.doi：10.4103/0366-6999.205847.

［16］Wilcox ME，Jaramillo-Rocha V，Hodgson C，et al.Long-term quality of life after extracorporeal membrane oxygenation in ARDS survivors：systematic review and meta-analysis［J］.J Intensive Care Med，2017：1587916981.doi：10.1177/0885066617737035.

［17］Dodoo-Schittko F，Brandstetter S，Blecha S，et al.Determinants of quality of life and return to work following acute respiratory distress syndrome［J］.Dtsch Arztebl Int，2017，114（7）：103-109.doi：10.3238/arztebl.2017.0103.

［18］Brown SM，Wilson E，Presson AP，et al.Predictors of 6-month health utility outcomes in survivors of acute respiratory distress syndrome［J］.Thorax，2017，72（4）：311-317.doi：10.1136/thoraxjnl-2016-208560.

［19］Ruhl AP，Huang M，Colantuoni E，et al.Healthcare resource use and costs in long-term survivors of acute respiratory distress syndrome：a 5-year longitudinal cohort study［J］.Crit Care Med，2017，45（2）：196-204.doi：10.1097/CCM.0000000000002088.

［20］Bienvenu OJ， Colantuoni E， Mendez-Tellez PA， et al.Cooccurrence of and remission from general anxiety，depression，and posttraumatic stress disorder symptoms after acute lung injury：a 2-year longitudinal study［J］.Crit Care Med，2015，43（3）：642-653.doi：10.1097/CCM.0000000000000752.

［21］Chiumello D，Taccone P，Berto V，et al.Long-term outcomes in survivors of acute respiratory distress syndrome ventilated in supine or prone position［J］.Intensive Care Med，2012，38（2）：221-229.doi：10.1007/s00134-011-2445-4.

［22］Dellinger RP，Trzeciak SW，Criner GJ，et al.Association between inhaled nitric oxide treatment and long-term pulmonary function in survivors of acute respiratory distress syndrome［J］.Crit Care，2012，16（2）：R36.doi：10.1186/cc11215.

［23］Fan E，Dowdy DW，Colantuoni E，et al.Physical complications in acute lung injury survivors：a two-year longitudinal prospective study［J］.Crit Care Med，2014，42（4）：849-859.doi：10.1097/CCM.0000000000000040.

［24］Dinglas VD，Aronson FL，Colantuoni E，et al.Muscle weakness and 5-year survival in acute respiratory distress syndrome survivors［J］.Crit Care Med，2017，45（3）：446-453.doi：10.1097/CCM.0000000000002208.

［25］Kress JP，Hall JB.ICU-acquired weakness and recovery from critical illness［J］.N Engl J Med，2014，371（3）：287-288.doi：10.1056/NEJMc1406274.

［26］Needham DM，Dinglas VD，Morris PE，et al.Physical and cognitive performance of patients with acute lung injury 1 year after initial trophic versus full enteral feeding.EDEN trial follow-up［J］.Am J Respir Crit Care Med，2013，188（5）：567-576.doi：10.1164/rccm.201304-0651OC.

［27］Wilcox ME，Brummel NE，Archer K，et al.Cognitive dysfunction in ICU patients： risk factors， predictors， and rehabilitation interventions［J］.Crit Care Med，2013，41（9 Suppl 1）：S81-S98.doi：10.1097/CCM.0b013e3182a16946.

［28］Pfoh ER，Chan KS，Dinglas VD，et al.Cognitive screening among acute respiratory failure survivors：a cross-sectional evaluation of the Mini-Mental State Examination［J］.Crit Care，2015，19：220.doi：10.1186/s13054-015-0934-5.

［29］Wilcox M，Herridge M.Long-term outcomes in patients surviving acute respiratory distress syndrome［J］.Semin Respir Crit Care Med，2010，31（1）：55-65.doi：10.1055/s-0029-1246285.

［30］Hopkins RO，Weaver LK，Collingridge D，et al.Two-year cognitive， emotional，and quality-of-life outcomes in acute respiratory distress syndrome［J］.Am J Respir Crit Care Med，2005，171（4）：340-347.doi：10.1164/rccm.200406-763OC.

［31］Mikkelsen ME，Christie JD，Lanken PN，et al.The adult respiratory distress syndrome cognitive outcomes study：long-term neuropsychological function in survivors of acute lung injury［J］.Am J Respir Crit Care Med，2012，185（12）：1307-1315.doi：10.1164/rccm.201111-2025OC.

［32］Needham DM，Colantuoni E，Dinglas VD，et al.Rosuvastatin versus placebo for delirium in intensive care and subsequent cognitive impairment in patients with sepsis-associated acute respiratory distress syndrome：an ancillary study to a randomised controlled trial［J］.Lancet Respir Med，2016，4（3）：203-212.doi：10.1016/S2213-2600（16）00005-9.

［33］Mikkelsen ME，Anderson B，Christie JD，et al.Can we optimize long-term outcomes in acute respiratory distress syndrome by targeting normoxemia?［J］.Ann Am Thorac Soc，2014，11（4）：613-618.doi：10.1513/AnnalsATS.201401-001PS.

［34］Schaller SJ，Anstey M，Blobner M，et al.Early，goal-directed mobilisation in the surgical intensive care unit：a randomised controlled trial［J］.Lancet，2016，388（10052）：1377-1388.doi：10.1016/S0140-6736（16）31637-3.

［35］Bienvenu OJ，Friedman LA，Colantuoni E，et al.Psychiatric symptoms after acute respiratory distress syndrome：a 5-year longitudinal study［J］.Intensive Care Med，2018，44（1）：38-47.doi：10.1007/s00134-017-5009-4.

［36］Huang M，Parker AM，Bienvenu OJ，et al.Psychiatric symptoms in acute respiratory distress syndrome survivors：a 1-year national multicenter study［J］.Crit Care Med，2016，44（5）：954-965.doi：10.1097/CCM.0000000000001621.

［37］Davydow DS，Hough CL，Russo JE，et al.The association between intensive care unit admission and subsequent depression in patients with diabetes［J］.Int J Geriatr Psychiatry，2012，27（1）：22-30.doi：10.1002/gps.2684.

［38］Wunsch H，Christiansen CF，Johansen MB，et al.Psychiatric diagnoses and psychoactive medication use among nonsurgical critically ill patients receiving mechanical ventilation［J］.JAMA，2014，311（11）：1133-1142.doi：10.1001/jama.2014.2137.