重癥醫學的現狀與未來

秦英智

重癥醫學是研究任何損傷或疾病導致機體向死亡發展過程中的特點和規律，并對患者進行救治的學科。該學科重點是對危重患者實施監護、對器官功能低下或衰竭臟器實施器官支持，使患者在保證氧輸送和維持器官功能條件下贏得去除病因的時間。由于有完整的學術內涵與自身特點，重癥醫學已經成為應對突發公共事件、搶救危重患者不可替代的專業學科。重癥醫學科是年輕的學科，30多年來監護、器官支持等臨床實踐的快速發展，已經建立了重癥感染、重癥呼吸、重癥心臟、重癥腎臟和重癥神經等10多個亞專科。近年來，隨著對疾病病理生理學研究的深入，機械通氣、血液凈化等臨床實踐的普及，數以萬計的危重癥合并多器官功能失常（MODS）的患者得以救治，并積累了豐富的經驗。當前，科技手段與人工智能的應用使臨床醫生可迅速獲得大量、深層次的患者機體信息，通過大數據分析了解到更真實的疾病發展過程，為制定實施個體化的救治方案，提供精準搶救治療措施奠定了基礎。

1 膿毒癥的研究

重癥感染引起的膿毒癥仍是危重患者死亡的主要原因之一，其發病率與病死率仍居高不下。深入探討膿毒癥的發病機制，有效地評估和干預、早期診斷和防控感染是治療膿毒癥的關鍵。1991年首次提出膿毒癥共識（Sepsis 1.0），10年后發布第2次共識（Sepsis 2.0）；2015年發布了第3次國際共識（Sepsis 3.0），重新定義了膿毒癥和膿毒性休克。

目前Sepsis 3.0對膿毒癥的定義是由感染引起的宿主反應調節失常，導致危及生命的器官功能障礙。新定義廢棄了全身性炎癥反應與嚴重膿毒癥階段，將膿毒癥休克定義為膿毒癥的一個子集；反映了面對感染必須早期識別和宿主特異表達調節功能紊亂雙重概念。本質上是更好地將患者分類并進行臨床試驗。新定義沒有改變診斷和早期的管理。然而，Sepsis 3.0并不完善，因為大部分信息來源于發達國家，qSOFA（quick SOFA）尚需臨床驗證；同時臨床上存在過度診斷、過度使用廣譜抗生素和多重耐藥菌的發生，有惡化成本效益的潛在風險。

當今，Sepsis 3.0對膿毒癥的早期診斷仍是國內外所關注的話題，未來基因診斷結合現有生物標志物的大數據分析是膿毒癥診斷的研究方向，以期做到及時、準確診斷。對潛在膿毒癥早期診斷并及時干預以提高膿毒癥救治水平仍有很長的路要走。

2 急性腎損傷（AKI）與腎臟替代治療（RRT）的應用

膿毒癥導致的AKI是ICU常見的危重并發癥（發病率45%～70%）；盡管血液濾過設備與治療方法明顯改善，但AKI患者的住院時間和病死率仍沒有明顯改善。AKI常合并器官功能失常，如心衰、呼吸功能衰竭等，需要血液濾過。目前尚無治療AKI的特效藥物，主要方法是腎支持，常采用RRT。

當今RRT應用的模式、劑量、時機尚無循證醫學證據。最近回顧性研究表明RRT可增加AKI進展為慢性腎病（CKD）和終末期腎病的風險，因此對需要長期透析或腎移植的患者需特別關注。今后應對疾病發病機制進一步研究，以努力降低RRT病死率。研究表明膿毒癥導致AKI不僅涉及膿毒癥，同時包括各種原因導致的AKI，包括微循環灌注異常、腎小管上皮細胞與代謝功能失常和炎癥變化等。因此臨床不僅關注診斷，更要關注AKI的發生及預后，提高患者的生存質量。近年來AKI的相關診斷標志物不斷豐富，如能將多種診斷標志物聯合應用，對早期診斷AKI很有價值，但尚需進一步研究。在AKI的治療方面RRT的時機仍需個體化，2016急性透析質量倡議組織（ADQI）專家共識中雖然已經有精準的RRT方案，但仍需大樣本的研究加以印證。

3 呼吸衰竭與機械通氣

3.1 呼吸支持管理和機械通氣相關性肺損傷（VILI） 經過20多年對急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）的研究，機械通氣是給予呼吸衰竭患者生命支持的有效手段。但由于機械通氣并不符合患者生理，同時因患者疾病存在異質性，故機械通氣模式、設定參數尚未確定。目前對ARDS實施保護性通氣的研究證據僅限于小潮氣量（VT）、俯臥位通氣（PP）和肌松劑的應用。VILI主要病理生理機制是壓力損傷和容量損傷，導致VILI的原因并非是氣道平臺壓過高和高VT，主要原因是跨肺壓（Ptp）或VT與功能殘氣量（FRC）的比值升高。此外，應力與應變導致的肺損傷可見于所有應用機械通氣的患者，應力反映肺膨脹壓力變化，應變是VT或氣道壓差（?PAW）與FRC的比值確定的，反映肺容量變化（?V）。

3.2 機械通氣過程中測定食管壓（Pes） 為準確了解重癥ARDS患者的肺平臺壓，還需測定Pes。Pes可用于解析呼吸系統的膨脹壓，即肺和胸壁的彈性回縮壓。使用Pes替代胸膜壓（Ppl）是最近提出的，是用吸氣末屏氣（EITP）設定VT，用呼氣末屏氣（EETP）設定呼氣末正壓通氣（PEEP）的一種方法；跨肺驅動壓是EITP與EETP的壓力差，是肺實質損傷的重要指標。肺泡過度膨脹更依賴肺膨脹的力量，而并非氣道平臺壓。以Pes為導向的EETP、EITP監測對指導重癥ARDS的機械通氣參數設置很有科學價值。近年來機械通氣從理念到臨床都有很大進展，但仍不完善，尚需臨床大樣本的研究證實。

3.3 體外氣體交換的應用 近年來呼吸支持進展很快，對機械通氣不能改善氧合的患者可應用體外氣體交換裝置改善通氣與氧合，包括體外膜氧合（ECMO）、體外二氧化碳去除（ECCO2R），上述方法已被推薦為重癥ARDS患者的挽救性治療措施，而且臨床已經取得一定效果。靜脈-靜脈ECMO（V-vECMO）作為機械通氣治療急性低氧性呼吸衰竭的挽救治療方法，其指征與時機尚無定論，目前仍以生理參數的惡化作為依據［如氧合指數（P/F index）＜80 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa］。目前重癥ARDS患者使用ECMO缺乏循證醫學證據，同時ECMO有諸多合并癥，因此應在全面評估利弊基礎上慎重考慮實施。

3.4 機械通氣未來的發展趨勢 機械通氣的應用更趨符合患者對通氣、氧合的需求，呼吸監護更容易發現患者病理生理的改變；機械通氣模式是以機器人閉環智能模式為主；VILI檢測更加科學化、人性化；信息化融入到機械通氣；精準化、同質化的機械通氣應用水平；以Pes為導向的EETP、EITP監測對指導重癥ARDS參數設置有較強的科學性。改善困難脫機的管理理念；減輕重癥醫護人員的工作壓力。

4 容量復蘇與血流動力學

4.1 危重患者血流動力學變化與容量監測 危重患者常發生血流動力學不穩定，是導致MODS的重要原因。預測容量反應容易了解血流動力學不穩定的原因；心血管系統是密閉管路，一般情況下心輸出量（CO）等于靜脈回流量（VR），但在心功能低下及機械通氣條件下VR不等于CO。由于血流動力學對容量復蘇的反應具有不確定性以及液體負荷可帶來肺水腫的危險，若接受機械通氣的患者人-機協調，VT適當，用呼吸變異指標替代每搏量（SV）是床旁預測容量反應能力的最佳選擇。存在自主呼吸的患者可采用被動抬腿試驗（PLR）等簡單的方法來預測容量反應。此外，臨床上經常面對的各種參數是靜態的，不能提供確鑿依據。而患者的身體狀況如呼吸狀況、應用正性肌力藥物以及不同的監護裝置均可影響血流動力學參數測定，需要予以注意。

4.2 功能性血流動力學 因靜態性監測指標存在局限性，臨床上出現了新的評價循環容量的指標，即功能性血流動力學監測。它是以呼吸運動時心肺相互作用為基本原理，將心室每搏量的周期性變化程度為衡量指標，以此預測和評估循環系統對液體負荷的反應性，進而通過循環容量狀態判斷血流動力學的監測方式。功能性血流動力學監測相應的指標稱為功能性血流動力學參數（FHP）。這些參數反映某一時間段內血容量、血壓或血流速等靜態參數的變異情況，應用動態的參數能預測循環系統對液體治療的反應性；然而，絕大部分FHP只能應用于控制性機械通氣且無心律失常的患者。

4.3 功能性血流動力學局限性 功能性血流動力學監測主要用于竇性心律患者，因為如果患者存在心律失常，每次心跳時動脈壓、SV、主動脈血流會有很大的差異，也就無法測量這些變量因呼吸周期性變化產生的變化趨勢。而對于有自主呼吸或存在自主通氣動作的患者，脈壓變化值（?PP）和右心房壓（RAP）都不能很好地預測患者的呼吸運動，因為不同的VT也會影響這些參數的預測價值和預測閾值，?PP在VT至少為8 mL/kg時才可作為機械通氣患者的液體反應性的可靠預測因子。另外，呼吸頻率（RR）對FHP也存在影響，在高RR（30～40次/min）時，每搏量變異率（SVV）及其衍生參數的預測能力均明顯受到影響，但此時腔靜脈指數仍可以預測容量反應性。需要注意的是，在開胸手術中這些參數不能預測患者的液體反應性，是因為在開胸條件下，胸內壓不受機械通氣影響，相應的這些參數也就失去了預測液體反應性的能力。

4.4 血流動力學監測的臨床應用 血流動力學有助于確定治療方向，通過生理指標發現具體的治療目標，繼而選擇治療方法。通過相應目標值的連續變化，對治療方法進行限定和定量調整。血流動力學的其他參數，如血壓、CO、動脈血氧含量可直接反映機體某個部位發生的病理改變及程度，提示應采取相應的治療方法，但指標不提示治療的強度以及要達到何種程度才能滿足組織的代謝需求。功能性血流動力學監測有效地將治療方法與滿足組織代謝要求結合起來。危重患者在機械通氣時，有設定容量、壓力諸多干擾因素，單一的檢測容量指標很難準確評估前負荷，此時還需增加檢測反映組織代謝的指標及混合靜脈血氧飽和度或中心靜脈氧飽和度；但現在評估容量反應尚無金標準。準確地評估危重患者的容量狀態時去除干擾因素是至關重要的。

5 小結

本文重點敘述ICU常見的難點問題，重癥醫學涉及的難點問題還有很多：如鎮痛與鎮靜應用的意義與方法、營養支持在危重患者的評估與實施、合理使用抗生素、無創通氣應用與管理、超聲在重癥患者的診斷價值等；其中很多研究尚在進行中，很多問題需多學科合作才能研究深化。本期重癥專題我們特邀國內在相應領域科研、臨床工作方面做出突出成績的部分專家闡述最新進展，以饗讀者。