我院住院藥房用藥錯誤分析及防范措施

呂鮮艷，呂冠博，姜德春

（首都醫科大學宣武醫院藥學部，北京100053）

用藥錯誤（medication error，ME）是指合格藥品在使用過程中發生的任何可預防的不良事件，包括在處方開具、藥品的調配、發放、使用和監測過程中可能引起或導致不恰當的用藥或傷害患者的事件。據調查，醫療失誤中用藥錯誤所占比例在美國為24.7%，英國為22.2%，荷蘭為21.4%，澳大利亞為19.7%，加拿大為17.3%，新西蘭為9.1%[1]。而在我國用藥錯誤發生的各個環節中，僅音形似形的藥品引起的用藥錯誤就占21.0%[2]。藥品品種引起的用藥錯誤在各醫院住院藥房均占較大比例。如張罡等[3]報道的某院僅住院藥房2年內發生的調配差錯中藥品名稱差錯就占30.81%，廖麗文等[4]報道的某院住院藥房1年內發錯藥品品種的占60.98%。住院藥房處理的醫囑開具的均為1次用量，且用藥量的單位為“支”或“片”，針劑與安瓿規格都一樣，差錯概率更高。本調查中就我院住院藥房的用藥錯誤進行統計和分析，總結防范措施，以減少用藥錯誤。現報道如下。

1 資料與方法

統計我院住院藥房2013年11月1日至2015年10月31日上報《INRUD中國中心組臨床安全用藥監測網》的用藥錯誤，共239例，占全院上報總數的16%，并分析用藥錯誤的原因。

2 結果與分析

2.1 結果

結果見表1和表2。

表1 239例用藥錯誤類型分布（n＝239）

表2 發生用藥錯誤類型人員分布（例）

2.2 分析

具體差錯原因分析如下。

藥品包裝相似：同一廠家生產的不同藥品包裝基本相似。如輝瑞公司生產的阿托伐他汀鈣（立普妥）與甲磺酸多沙唑嗪緩釋片（可多華）的外包裝盒幾乎一樣；上海勃林格殷格翰藥業生產的異丙托溴銨溶液（愛全樂）與復方異丙托溴銨溶液（可必特）不僅外包裝相似，就連小包裝也極為相似；呋噻米注射液與維生素B1注射液小包裝一模一樣。由于住院藥房發藥主要以小包裝發放，外包裝相似藥品極易混淆。另一因素是退藥，由于包裝相似的藥品在退藥過程中極易放錯貨位。

藥品名稱相同而規格劑型不同：同一種藥品的規格或劑型不同，如注射用頭孢曲松鈉有1 g和0.25 g的，注射用地塞米松磷酸鈉注射液有5 mg和1 mg的，阿奇霉素分散片與阿奇霉素干混懸劑等。當調配和核對人員不嚴格按照“四查十對”進行規范操作時，很易引起用藥錯誤。

藥品用法用量：某些緩控釋制劑都有其特殊用法，如無特殊情況一般都按藥品說明書服用，如需加量或加次可以選用普通制劑。如氯化鉀注射液的最大質量濃度為3.4 g／L，苯海拉明注射液只能深部肌肉注射等，這些要求均需醫師和藥師具有全面的藥品知識。我國僅醫師具有處方權，醫師既需要儲備豐富的臨床診斷知識，又要熟悉大量的藥品知識，面對層出不窮的藥品信息了解可能片面，且部分臨床醫師用藥經驗不足，很容易搞混藥品的用法用量。藥師，尤其是年輕藥師對藥品的用法用量、注意事項、配伍禁忌等不熟悉，缺乏扎實的理論基礎，又未及時更新藥物知識，對不斷出現的新藥物、新劑型缺乏了解，在審核處方和醫囑時不能及時發現問題，造成用藥錯誤[5]。

環境因素：配發藥品需要嚴格按照“四查十對”的原則，需要認真、仔細的態度和安靜、有序的工作環境。如果環境嘈雜，電話聲此起彼伏，配送人員不停地催藥，還有出院帶藥患者不斷來藥房取藥，導致藥師工作比較混亂，再加上病區向藥房發醫囑時間集中，藥師在一定時間內工作量大，壓力很大，易引起情緒煩躁，產生從速心理，常常造成多發、少發、漏發、錯發等現象。

3 改進措施

3.1 科學合理地擺放藥品

藥品的科學合理擺放有利于調配和記憶?？砂聪到y分類，標示醒目，易混淆包裝、外觀相似的藥品分開擺放，并加貼警示牌。每種藥品都有固定貨位，不得隨意碼放。上藥人員要進行專門培訓，經培訓合格才可進行擺藥。毒、麻藥品專柜擺放，高危藥品均應貼有黃色高危藥品標示，近效期藥品均貼有紅色標示告知。為避免外形相似藥品的混放，可在每次發放時在小包裝瓶上用紅筆畫一橫線做標記，以杜絕錯誤發生。盡管方法比較笨拙，但簡單易行，也起到了很好的效果。

3.2 加強人員業務學習

加強藥師隊伍專業知識的學習，提高專業技能和整體素質。培養藥師愛崗敬業的精神，以患者為中心，做患者的朋友，做醫師的助手。我科規定每天早上上班前5 min全體人員進行業務學習，并對剛入院的年輕藥師每周四中午進行專業知識培訓。同時，派專業知識深厚的藥師定期對醫師和護士進行藥品知識培訓，共同提高專業水平。由表2可知，初級藥師和初級醫師是發生差錯的主要人員，并在錯誤發生后都有主管藥師發現并糾正，避免了出門差錯的發生。因此，加強人員的培訓力度，并進行崗位分工，初級藥師主要從事調配工作，主管藥師主要從事核對工作，可杜絕藥品出門差錯的發生，也對初級藥師進行了實際指導，降低了醫療事故的發生，促進了醫患關系的和諧。

3.3 實行雙核對制度

經過加強人員的專業技能培訓，藥師和醫師的專業技能提高了，但疏忽難免，一個人進行審方、調配和發藥很容易造成漏發、錯發和多發的事故，因此制訂雙人核對制度，即每次發藥都必須由2人來完成，一個人負責調配，另一個人負責審方、核對和發藥。由表2可知，初級藥師的差錯率遠高于主管藥師，故規定初級藥師負責調配工作，主管藥師或年資較深的藥師負責審方、核對和發藥，這樣大大降低了藥品的出門差錯，加強藥品安全使用的防線。

通過以上干預措施，239例用藥錯誤中，基本上未發生出門差錯，未造成嚴重不良事件。藥品調劑是整個醫療服務的最后環節，減少調配差錯是整個醫療環境的重中之重，針對用藥錯誤，不僅要加強藥品管理和人員培訓，還需努力完善計算機信息系統的攔截，以高度的責任心和過硬的專業技能來完成每一次調配，最大限度地減少用藥錯誤的發生，為患者提供優質藥學服務。

[1]Tilyard M，Dovey S，Hallt K.Avoiding and fixing medical errors in general Practice:Prevention Strategies reported in the linnacus Co－laboration′s Primary care International study of medical Errors[J].N S Med J，2005，118(1208):U1264.

[2]合理用藥國際網絡（JNRUD）中國中心組臨床安全用藥組，中國藥理學會藥源性疾病學專業委員會，中國藥學會醫院藥學專業委員會，等.中國用藥錯誤專家管理共識[J].藥物不良反應雜志，2014，16(6):321－326.

[3]張罡，李茜茜，卞元捷，等.我院住院藥房藥品調配差錯原因分析與防范措施[J].中國藥業，2014，23(20):101－103.

[4]廖麗文，何彩婷，許晨舒.住院藥房常見用藥差錯原因與防范措施分析[J].今日藥學，2014，24(11):820－823.

[5]楊昌云，龐素秋，馮少青.我院門診藥房用藥差錯的原因分析與防范[J].藥學實踐雜志，2011，29(2):146－148.