多項卒中血管內(nèi)治療試驗高效再灌注評價工作組答疑：急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的疑問

楊中華

2015年NEJM發(fā)表了5項急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的臨床試驗，都取得了很好的結果，奠定了支架取栓治療在急性缺血性卒中的地位。但是，臨床上的很多有關急性缺血性卒中血管內(nèi)治療的疑問仍然存在，比如以下情況血管內(nèi)治療的價值：治療延遲、老年患者、癥狀較輕、不適合靜脈溶栓等。為此，5項試驗的研究者成立了“多項卒中血管內(nèi)治療試驗高效再灌注評價（Highly Effective Reperfusion evaluated in Multiple Endovascular Stroke Trials，HERMES）工作組”對荷蘭血管內(nèi)治療急性缺血性卒中的多中心隨機臨床試驗（Multicenter Randomized CLinical trial of Endovascular treatment for Acute ischemic stroke in the Netherlands，MR CLEAN），前循環(huán)近端閉塞小病灶性卒中的血管內(nèi)治療并強調(diào)最短化計算機斷層掃描至再通時間臨床試驗（Endovascular treatment for Small Core and Anterior circulation Proximal occlusion with Emphasis on minimizing computed tomography to recanalization times，ESCAPE），血管內(nèi)機械取栓作為急性缺血性卒中血管內(nèi)主要治療試驗（SolitaireTMwith the Intention for Thrombectomy as Primary Endovascular Treatment for Acute Ischemic Stroke，SWIFT PRIME），西班牙8 h內(nèi)支架取栓與內(nèi)科治療隨機對照研究（Revascularization with SOLITAIRE FR?DevicevsBest Medical Therapy in the Treatment of Acute Stroke due to Anterior Circulation Large Vessel Occlusion Presenting within Eight-hours of Symptom Onset，REVASCAT）和延長急性神經(jīng)功能缺損至動脈內(nèi)溶栓時間的臨床試驗（EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy，EXTENDIA）等5項研究進行了系統(tǒng)性綜述和Meta分析，以回答上述臨床問題。該研究于2016年4月發(fā)表在Lancet上。

該Meta分析共納入1287例患者，其中血管內(nèi)血栓切除術634例，對照組653例。與對照組相比，血管內(nèi)血栓切除術能夠顯著降低90 d殘疾的風險[調(diào)整合并比值比（adjusted common odds ratio，cOR）2.49，95%可信區(qū)間（confidence interval，CI）1.76～3.53，P＜0.0001]。血管內(nèi)血栓切除術治療1例患者改良Rankin量表（modified Rankin Scale，mRS）降低≥1分的需治療人數(shù)（number needed to treat，NNT）為2.6。主要終點（90 d mRS）的亞組分析顯示，在預先設定各個亞組間血管內(nèi)血栓切除術降低殘疾的療效沒有顯著差異。在幾個感興趣的層面也發(fā)現(xiàn)了血管內(nèi)治療的優(yōu)勢，如年齡≥80歲、發(fā)病到隨機的時間超過300 min、不適合靜脈溶栓者等。亞組間90 d死亡率以及腦實質(zhì)出血的風險、癥狀性顱內(nèi)出血的風險沒有差異（圖1）。

圖1 多項卒中血管內(nèi)治療試驗高效再灌注評價Meta分析結果

該Meta分析中共納入了188例不適合靜脈溶栓的患者，分析發(fā)現(xiàn)這些患者也能從血管內(nèi)治療中獲益，因此對于不適宜靜脈溶栓的前循環(huán)大動脈閉塞者應該進行血管內(nèi)治療。但是，這個發(fā)現(xiàn)并不意味著適合靜脈溶栓的患者可以放棄靜脈溶栓治療而直接選擇血管內(nèi)治療。

分析還發(fā)現(xiàn)年齡超過80歲者也能從血管內(nèi)治療中獲益，這個結果結束了高齡患者是否應進行血管內(nèi)治療的爭論。研究還發(fā)現(xiàn)顱內(nèi)前循環(huán)閉塞合并（串聯(lián)）顱外頸內(nèi)動脈閉塞患者也可以選擇血管內(nèi)治療。但是，顱外頸動脈近端閉塞的最佳治療措施還不清楚。

由于樣本量太小，該研究無法確認遠端顱內(nèi)血管閉塞者血管內(nèi)治療的益處。另外，該研究未涉及基底動脈閉塞者血管內(nèi)治療的療效，將來的研究將針對這些患者進行研究。

基線病情的輕重也是臨床需要回答的問題。亞組分析發(fā)現(xiàn)基線美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale，NIHSS）評分≥20分者也應進行血管內(nèi)治療。對于輕型卒中同時合并大動脈閉塞者，臨床實踐中我們常常根據(jù)患者的臨床情況和影像學特征進行個體化選擇是否血管內(nèi)治療，但是應該注意這些患者隨后可能會發(fā)生病情惡化。

基線腦梗死的范圍也是爭論的內(nèi)容之一。該Meta分析發(fā)現(xiàn)Alberta卒中項目早期計算機斷層掃描評分（Alberta Stroke Program Early Computed Tomography Score，ASPECTS）＜6分的患者將不能獲益（這組患者大部分被排除在研究之外，故樣本量較小）。

從發(fā)作到隨機超過300 min（絕大部分＜420 min）的患者也可以血管內(nèi)治療。這組患者通常為從發(fā)作到血管內(nèi)治療開始的時間小于8 h者。

盡管支架取栓裝置優(yōu)于老一代技術，但是將來還要進一步提高成功率和完全再灌注率、減少手術時間。

最后作者認為，大部分前循環(huán)近段閉塞的急性缺血性卒中患者都能從血管內(nèi)血栓切除術中獲益。