胰島素知多少

陳向芳 　劉志民

19世紀以前，糖尿病像妖魔一樣，患病者的平均生存時間僅4.9年。1869年一位叫郎格罕的德國醫學生在胰臟中發現了一些呈島狀分布的細胞，命名為郎格罕細胞（即現在所稱的胰島細胞），當時人們只知道其不能分泌消化液。1920年出生于加拿大的班廷讀到一篇關于郎格罕細胞和糖尿病相關的文章后，聯合多倫多大學醫學院的麥克勞教授，將狗的胰臟攪碎過濾，將收集到的少量液體注射到一只糖尿病昏迷的小狗身上時，奇跡出現了——世界上第一只從糖尿病昏迷狀態下蘇醒過來的小狗站起來跑開了。這就是神奇的胰島素。1965年，中國科學家人工合成了具有全部生物活力的結晶牛胰島素，這是第一個在實驗室中用人工方法合成的蛋白質。

胰島素有哪些類型

胰島素有很多類型。

按照種類有動物胰島素、人胰島素、胰島素類似物。

根據作用時間分為超短效胰島素類似物，如門冬胰島素類似物、賴脯胰島素類似物、谷賴胰島素類似物;短效胰島素，如常規胰島素（RI）;中效胰島素，如低精蛋白鋅胰島素（NPH）;長效胰島素及其類似物，如魚精蛋白鋅胰島素（PZI）、甘精胰島素類似物、地特胰島素類似物、德谷胰島素類似物;以及預混胰島素和預混胰島素類似物等。

哪些人需用胰島素

胰島素主要應用于以下幾類糖尿病患者：

1.1型糖尿病患者必須終身使用胰島素來控制血糖;

2.2型糖尿病經飲食控制與口服降糖藥治療血糖未能良好控制者;

3.任何類型糖尿病患者有明顯消瘦，合并嚴重感染或消耗性疾病，妊娠，分娩，外科大手術的前、中、后期;

4.糖尿病并發酮癥酸中毒、高滲性非酮癥昏迷及乳酸性酸中毒者 ;

5.糖尿病并發急性心肌梗死以及腦血管意外者、活動性糖尿病視網膜病變、神經病變、腎小球硬化等者;

6.處于妊娠、哺乳期的糖尿病患者等。

胰島素的不良反應

正是由于胰島素的發現和在臨床廣泛合理的應用挽救了無數糖尿病患者的生命，它的發現者班廷因此獲得了諾貝爾獎。但是應用胰島素治療也存在著不良反應。

低血糖 是需要特別注意防范的一個胰島素不良反應。

水鈉潴留 胰島素具有水鈉潴留的作用，使用胰島素期間可出現胰島素性水腫。

眼部不良反應 由于應用胰島素會使血糖快速下降，還會帶來眼晶狀體滲透壓的改變，從而使患者出現屈光不正、視物模糊等眼病不適癥狀。

其他不良反應 包括皮下硬結、紅暈、瘙癢、疼痛、皮下脂肪增生或萎縮等局部反應，極個別患者還會出現蕁麻疹、血管神經性水腫、紫癜，甚至過敏性休克等全身過敏反應。

胰島素產生抗藥性怎么辦

在長期使用胰島素治療時可能存在胰島素抗藥性，此時可更換其他藥廠或批號的制劑，改用口服降糖藥、人胰島素或胰島素類似物，必要時需用糖皮質激素，多于數月至1年自行緩解。但應排除胰島功能減退或者存在潛在感染等應激情況下需增加胰島素用量的情況。

胰島素能與口服降糖藥聯用嗎

胰島素可與二甲雙胍、α-葡萄糖苷酶抑制劑、磺脲類藥物、胰島素增敏劑、二肽基肽酶4抑制劑（DPP-4）、鈉-葡萄糖協同轉運蛋白 2（SGLT-2）抑制劑等聯用。

與二甲雙胍聯用 二甲雙胍可改善胰島素抵抗，二者聯合使用可使血糖控制更平穩，可使胰島素使用的總量減少約1/4，并可減少由胰島素導致的體重增加。

與α-葡萄糖苷酶抑制劑聯用 α-葡萄糖苷酶抑制劑可抑制腸道對葡萄糖的吸收，顯著降低餐后血糖，有利于餐后血糖的控制，且可避免在下一餐前出現低血糖。

與磺脲類藥物聯用 外源性補充胰島素可彌補糖尿病患者自身胰島功能不足的特點，磺脲類藥物可刺激胰島B細胞分泌胰島素，減少胰島素注射次數和/或胰島素用量。兩者聯用可使胰島素用量減少1/3，同時改善血糖控制。但使用磺脲類藥物之前應評估胰島功能，如胰島功能已處于衰竭狀態，則不建議使用。此外，體重超標患者也不首先推薦。

與噻唑烷二酮類藥物聯用 噻唑烷二酮類藥物可增強肝臟、脂肪、肌肉等外周組織對胰島素的敏感性，與胰島素聯用可使胰島素用量減少10%～25%。因胰島素增敏劑和胰島素均可使體重增加，兩藥聯用要注意監測體重。此外，胰島素和噻唑烷二酮類藥物均具有水鈉潴留的作用，心功能不全2級以上的糖尿病患者禁用。

與DPP-4抑制劑聯用 目前DPP-4抑制劑由于其獨特的作用機制受到臨床內分泌醫師和患者的喜愛和追捧。DPP-4抑制劑可有效抑制二肽基肽酶4的活性，阻止內源性胰高血糖素樣肽1（GLP-1）的裂解，從而通過影響胰島B細胞促進分泌胰島素，同時抑制胰島A細胞分泌胰升糖素，參與了機體血糖的調節。由于其降血糖的機制是葡萄糖依賴性的，因此低血糖的發生率較低。與胰島素（特別是和長效胰島素類似物）聯合使用，可以減少胰島素用量及注射次數，給糖尿病患者帶來更好的依從性。

與SGLT-2抑制劑聯用 鈉-葡萄糖協同轉運蛋白2抑制劑（SGLT-2抑制劑）是近年來上市的一類新的降糖藥物，目前有達格列凈、坎格列凈、恩格列凈等，已經先后在歐美、日本、中國香港、中國大陸等上市，可單獨一天1次口服用藥或聯合其他降糖藥用于2型糖尿病治療。SGLT-2抑制劑能夠抑制近曲小管鈉-葡萄糖重吸收，從而促進尿糖排泄增多，進而達到降糖作用。由于SGLT-2抑制劑獨特的降糖作用機制，不依賴胰島素分泌，因此低血糖風險低。此外，SGLT-2抑制劑在降糖的同時可以減輕體重;由于其滲透性利尿作用，還可以減少水鈉潴留，減輕心臟前負荷，降低血壓。但此類藥物在既往有反復生殖系統感染及泌尿系統感染時應慎用。與胰島素的聯合使用應在和糖尿病患者做充分溝通后方可使用。其與胰島素（特別是和長效胰島素類似物）的聯合使用，可以減少胰島素用量及注射次數，并且在體重、血壓、心血管安全性方面更有獲益而給糖尿病患者帶來更好的依從性。

胰島素近年的進展

丹麥諾和諾德公司開發了一款基于利拉魯肽的糖尿病雞尾酒德谷胰島素/利拉魯肽（Xultophy）。該藥是全球首個長效胰島素和胰高血糖素樣肽1受體激動劑復方藥，兼具降糖（同時控制空腹及三餐后血糖）及減肥功效，且在心血管安全性方面更有獲益，可以將兩次皮下注射減少為一天1 次，讓患者有更高的自由度和更好的依從性。

（陳向芳副主任醫師每周一、五下午有專家門診，周三下午有特需門診;劉志民主任醫師每周一上午有專家門診，周二、四下午有特需門診）