加長型股骨近端抗旋髓內釘治療股骨中上段長節段骨折的臨床研究

王煒昌+何立文+王榮生+許育東+王偉雄+李萍

【摘要】 目的：評價采用加長型股骨近端抗旋髓內釘（long proximal femoral nail antirotation，PFNA-long）治療股骨中上段長節段骨折的臨床效果。方法：選取2012年1月-2016年12月本院采用加長型PFNA治療股骨中上段長節段骨折20例，術后3、6個月采用Sanders髖關節創傷后功能評分系統評價臨床療效。結果：20例患者手術時間75～350 min，中位時間155 min；術中出血量50～700 mL，中位出血量168.5 mL。所有患者均獲得隨訪，隨訪期間所有患者均未出現感染、螺旋刀片切割股骨頭及斷釘現象，無髖內翻短縮畸形出現，無骨折不愈合患者。骨折愈合時間為2～4個月，平均（2.96±0.54）個月。按Sanders髖關節創傷后功能評分標準：3個月優良率為80%，6個月優良率為90%。結論：加長型PFNA治療方法具有微創、固定強度高、生物力學特性好等優點，在治療股骨中上段長節段骨折時骨愈合率高、功能恢復快、并發癥少。

【關鍵詞】 股骨骨折； 骨折內固定術； 髓內； 股骨近端抗旋髓內釘

【Abstract】 Objective：To investigate the long proximal femoral nail antirotation（PFNA-long） in treatment of long-segment fracture in middle-up part of femoral shaft.Method：From January 2012 to December 2016，20 cases of long-segment fracture in middle-up part of femoral shaft were treated by fixation with PFNA-long.The clinical outcomes were evaluated acocording to Sanders traumatic hip rating scale at 3 months and 6 months after operation.Result：The operation time was 75-350 min，median time was 155 min，bleeding volume was 50-700 mL，median bleeding volume was 168.5 mL.All patients were followed up，during the follow-up period，no infection occurred in all patients，the femoral head and broken nails were cut by spiral blade，no hip varus deformity occurred，and no fracture nonunion occurred.All fractures healed after 2-4 months，mean （2.96±0.54）months.According to the Sanders hip trauma function score standard：the excellent and good rate was 80% in 3 months，the excellent and good rate was 90% in 6 months.Conclusion：PFNA-long is an effective and minimally invasive method for long-segment fracture in middle-up part of femoral shaft，with minimally invasive，high fixation-strength and accord with biomechanics characteristics，and with a high rate of bone union，early functional recovery and less complications.

【Key words】 Femoral fractures； Fracture fixation； Intramedullary； Proximal femoral nail antirotation

First-authors address：Xinyi Peoples Hospital，Xinyi 525300，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.33.027

隨著交通事業及建筑業的發展，高能量創傷導致髖部合并股骨干的股骨中上段長節段骨折越來越常見，并且往往是粉碎性骨折[1]，導致治療難度加大。本院采用加長型PFNA治療該類型骨折并取得良好療效，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2012年1月-2016年12月本院采用福建省廈門大博精穎公司生產的股骨近端螺旋刀片抗旋髓內釘（加長型）固定技術治療股骨中上段長節段患者20例，其中男16例，女4例；年齡16～85歲，平均（48.20±21.75）歲，<65歲占80%。股骨中上段長節段骨折包括轉子周圍及股骨中上段的復合骨折（斜形劈裂、多段或粉碎性），按照林焱斌等[2]提出的骨折具體分型，本組包括ⅠA型7例（35%），ⅠB型3例（15%），Ⅱ型5例（25%），ⅢA型3例（15%），Ⅳ型2例（10%）。致傷原因：交通事故傷6例，高處墜落傷6例，重物壓砸傷2例，跌傷6例。均為閉合性骨折，4例為多發傷，合并如骨盆多發骨折、跟骨骨折、脛腓骨骨折等，2例合并冠心病、糖尿病、腦梗死等多種嚴重基礎疾病。受傷至手術時間為3～18 d，平均（9.20±4.53）d。endprint

1.2 方法 患者均采用氣管內插管全麻、腰硬聯合或區域神經阻滯麻醉，麻醉成功后，采取“步行者”體位[3]，利用牽引床進行牽引復位，C型臂X線機透視正、側位，標識髂前上棘、前側及外側股骨縱軸線以及外側股骨大轉子輪廓并定位近端手術切口，對于轉子下不穩定的粉碎性骨折或多段骨折、閉合復位困難者（本組1例）于骨折端前外側行切開復位鋼絲捆扎固定，復位滿意后，在大轉子頂端以上約2 cm做一個長約4 cm的外側縱行弧形向后切口，于大轉子頂點稍偏外側作為進針點，專用開口器開口，順開口器進入導針。再沿導針分別使用不同擴髓器行轉子周圍及股骨干擴髓，由于需要通過股骨干最狹窄處髓腔，選擇股骨干擴髓最小直徑型號輕輕旋入加長型PFNA主釘。定位螺旋刀片靠近股骨距、位于股骨頸的中下1/3部分調整主釘深度，年輕患者不要緊壓股骨距以防取出困難，老年骨質疏松患者盡可能緊壓股骨距。透視檢查主釘進入深度至測量螺旋刀片進入位置滿意后，連接側方瞄準器，經過瞄準器插入保護套筒，然后經套筒鉆入股骨頸內導針，注意前傾角度，正位透視確認導針在股骨頸下靠近股骨距、側位透視導針位于股骨頸中間，鉆入導針直至股骨頭關節面下5～10 mm，測深，專用擴髓器擴外側骨皮質及必要時擴股骨頸，將選好長度的螺旋刀片置于解鎖狀態后直接打入，透視確認螺旋刀片至股骨頭深度以及釘尾部在股骨干皮質外長度，位置滿意后鎖定螺旋刀片。然后拆除近端瞄準器改連接遠端鎖定釘瞄準器（與普通交鎖髓內釘方法相同），經過前正中定位后外側定位套筒內擰入遠端鎖定螺釘。拆除瞄準器和插入手柄后擰入尾帽，沖洗切口并逐層關閉傷口，不放置引流。Ⅰ、Ⅱ型骨折較容易復位，閉合復位固定；Ⅲ、Ⅳ型尤其是長段粉碎骨折術中復位困難，多需要助手同時行骨折端手法整復方可順利插入主釘導針，仍難以復位時予以小切口輔助復位或者直接切開復位。

1.3 術后處理 術后第2天開始行患側股四頭肌等長收縮訓練以及髖、膝關節適度屈伸活動，踝關節正常屈伸活動鍛煉，健側下肢關節正?；顒渝憻捑毩?，術后2周內指導患者輔拐杖或者助行器下地，并進行膝、髖關節伸屈活動訓練，ⅠA、ⅠB、Ⅱ型骨折逐漸負重行走，ⅠC、Ⅲ、Ⅳ型骨折一般4周后復查骨折周圍有骨痂形成，逐漸開始負重鍛煉。

1.4 觀察指標與評價標準 術后第1、2、3、6個月門診隨訪，以后每半年門診復查1次。使用Sanders髖關節創傷后功能評分標準[4]，綜合評估X線骨折愈合情況及內外翻情況、下肢疼痛情況、功能情況、運動和肌力情況已經日?；顒忧闆r，評定標準：55～60分為優秀，45～54分為良好，35～44分為差，少于35分為失敗。

2 結果

本組20例，手術時間75～350 min，中位時間155 min；術中出血量50～700 mL，中位出血量168.50 mL，所有患者均獲得隨訪，隨訪時間7～60個月，平均（29.35±16.30）個月。隨訪期間所有患者均未出現手術傷口感染、螺旋刀片切割股骨頭或者股骨頸、螺釘或螺旋刀片折斷及松動、主釘折斷，無髖內翻短縮畸形出現，無骨折不愈合患者。2例合并嚴重創傷，1例合并恥骨粉碎性骨折、1例合并同側脛腓骨骨折均為術后3個月開始行走逐漸康復，2例為老年合并多種基礎疾病術前已難正常行走，術后逐漸康復至術前水平。骨折愈合時間為2～4個月，平均（2.96±0.54）個月。術后3個月按Sanders髖關節創傷后功能評分標準：優9例，良7例，差2例，失敗2例，優良率為80%；術后6個月功能評分：優9例，良9例，差1例，失敗1例，優良率為90%。典型病例：患者楊某，男性，50歲，高處墜落傷導致左側股骨中上段長節段粉碎性骨折急診于2013年12月1日入院，見圖1。

3 討論

多數學者認為傷后72 h以后手術較為安全，沒有合并損傷的在3～7 d內施行手術治療，如果有嚴重合并損傷的病例，在處理合并損傷的同時還須對患者身體狀態積極調整、支持治療，手術時間間隔可以在傷后兩周左右進行[5]。但黃曉等[6]對183例老年髖部骨折病例隨訪發現手術時機對病死率無明顯影響；程建等[7]回顧性分析98例老年股骨轉子間骨折患者認為早期手術（傷后48 h內）對死亡率無明顯影響，主張早期手術。本組病例多為高能量損傷所致，中青年患者比例大，且常伴有合并傷，容易疏忽漏診。入院后必須迅速全面了解受傷病史，例如胸腹部合并傷、骨盆骨折、跟骨骨折等，對于異常情況盡快予以糾正，尤其是血容量的補充。對于單純股骨粗隆間骨折PFNA治療，黃濤等[8]報道圍手術期總失血量大于750 mL，張逸凌等[9]回顧性分析317例，總平均失血量達918 mL，而顯性出血量為257 mL。股骨中上段長節段骨折常為高能量損傷粉碎性骨折，且多存在合并傷，因此失血更多。而合并嚴重基礎疾病患者要聯系相應內科處理，同時聯合其他外科處理相應的合并傷，以有效降低手術風險，盡可能確保安全前提下早期手術。

既往，筆者一般采用的治療程序為首先行“脛骨結節骨牽引”，腫脹消退后再行“切開復位+鋼板或加長髖動力加壓鋼板”固定，手術時往往需對骨折端進行較長范圍的剝離復位，嚴重損傷軟組織、骨膜，影響骨折端血供，且髓外的釘板固定也易造成相對的應力集中，故臨床上發生骨不連及鋼板斷裂的病例也不少[10]?；颊咝g后一般需3個月左右方能下地逐步負重行走康復。

股骨中上段長節段骨折現多主張手術治療。除非嚴重的開放性、粉碎性骨折很難在術中維持對位、對線才可考慮牽引治療。內固定方法主要有髓內釘固定、髓外內固定和外固定支架。由于外固定支架妨礙翻身及穿衣導致護理困難，同時針頭外露增加感染風險，現臨床僅使用于合并嚴重基礎疾病不能耐受手術的患者或內固定手術前的臨時固定。髓內釘固定為目前大多數學者所提倡，由于其固定軸線接近骨的中心軸，不會造成太大應力遮擋作用，在生物力學上具有明顯優勢，有利于早起下地行走康復。同時允許應力沿骨皮質向下傳導通過骨折斷端，刺激骨折獲得較高愈合[11]。髓內固定是股骨粗隆間骨折內固定的首選方式[12]，比較動力髖螺釘（DHS）及鎖定加壓鋼板（LCP）等內固定具有微創、操作簡單等優點[13]，盧葦等[14]回顧性分析128例使用InterTan髓內釘與PFNA-Ⅱ髓內釘內固定病例證實PFNA組病例手術時間及出血量更少，安帥等[15]報道回顧性分析87例對比顯示InterTan髓內釘臨床療效與PFNA髓內釘并無統計學差異。endprint

PFNA是AO/ASIF在PFN的基礎研制而成的股骨轉子間骨折的新型髓內固定系統，主要特點是螺旋刀片置入采用打入而非旋入從而減少骨量丟失及增加螺旋刀片與股骨頭松質骨的錨合力[16]，生物力學測定顯示了滿意的結果，在臨床上得到迅速推廣應用，目前已經有多種國內生產型號（本研究采用廈門大博精穎公司生產的PFNA長度有170、200、240、300、340、380 mm型號，本組病例多選用長度為340 mm型號）；PFNA內固定螺旋刀片與主釘為動態固定，允許骨折端嵌插，使骨折端接觸面增大，允許骨折端微動，有利于骨折愈合，采用螺旋刀片固定于股骨頭頸內，因刀片固定于股骨頭內及螺旋刀片尾部方形設計抗旋轉功能，因而較gamma釘等具有顯著抗旋轉及剪切應力的功能[3]。由于在骨折復位后、股骨頸干角角度固定、股骨頭頸空間有限的情況下選擇使用PFNA單一的螺旋刀片比PFN的雙螺釘固定定位及進釘容易，遠端交鎖釘的定位置釘與普通交鎖髓內釘瞄準器定位方法相同，僅需要點狀開孔定位及置釘。PFNA設計的微創固定避免了對骨折端軟組織和骨膜的廣泛剝離，術中牽引閉合復位或者輔以手法復位、小切口輔助復位，僅要求恢復股骨頸干的解剖關系及股骨干的良好對線，不要求解剖復位，因而能減少手術時間及術中出血量，達到充分保護骨折端軟組織及血供，同時髓內固定符合生物學內固定理念，從而提高了骨折愈合率，促進早起下地行走康復，減少了術后并發癥如關節僵硬、髖部疼痛等的發生。

術中患者取“步行者”體位以利于C型臂X線機透視。因主釘具有6°外偏角，PFNA進釘點為大轉子頂點或稍外側，為方便導針插入，本組病例皆選擇大轉子頂點稍外側。骨折的良好復位是手術治療的關鍵，術前脛骨結節牽引及術中麻醉后牽引床上的牽引對骨折復位十分必要，術中注意恢復頸干角，以避免髖內翻畸形，以及螺旋刀片切割股骨頭頸導致內固定失敗。對于粉碎性骨折或多段骨折患者注意骨折的良好對線復位，以及糾正旋轉畸形，必要時雙側對比以防短縮畸形。對于穩定性骨折行閉合復位，不穩定性骨折亦可嘗試閉合復位，依據骨折后肌群牽拉導致骨折移位的特點進行手法復位。目前多主張恢復股骨頸、干的解剖關系以及行股骨干的功能復位即可，對內側結構不應過分追求解剖復位[17]，對于復雜粉碎性骨折，術者需要熟練綜合運用旋轉、頂按、撬拔、牽引、遠近骨折端互動等骨折復位方法[18]，本組1例Ⅳ型骨折行切開復位，其余皆為閉合復位。

術中主釘導針的插入是手術的難點，骨折的良好復位是導針成功插入的基礎。插針前應準確定位并開口大轉子進針點，注意進針角度，必須冠狀面及矢狀面兩個平面平行股骨縱軸，以防止導針內偏至小轉子穿出內側骨皮質或者偏向前后未能進入髓腔。插入導針至骨折端時輕柔緩慢操作，“金手指”控制方向，配合透視以及閉合手法整復以使導針進入骨折遠端，切忌暴力或操之過急，以免導致骨折再移位或導針穿出髓腔損傷周圍組織等。

康復治療為骨折的三大治療原則之一，應該遵循個體化、早期、無痛以及全程的原則。骨科大手術并發靜脈血栓栓塞癥（VTE）近年越來越得到重視，早期功能鍛煉、主動和被動活動、做深呼吸及咳嗽動作等為預防VTE的基本措施[19]。由于股骨中上長節段骨折多為高能量損傷，常常為多發傷，必須依據患者具體情況制定康復治療計劃。本組病例的康復計劃從術后立即開始，措施包括多模式鎮痛下被動按摩患肢及健側下肢，每天主動及被動性進行髖、膝、踝關節屈伸鍛煉，主動進行股四頭肌的等長收縮及等張收縮，以及指導呼吸功能鍛煉等。對于穩定性骨折患者術后鼓勵早期借助助行器或者拐杖下地行走鍛煉，一般為2周內；多發傷患者需要評估其他合并傷情況隨診指導綜合評估下地行走鍛煉時間。

本組病例數較少，效果較好。Lenich等[20]應用PFNA治療120例發現，并發癥發生率為7.5%，其中7例發生創口感染，3例發生螺旋刀片切割股骨頭皮質的現象，另外住院死亡3例。王曉鋒等[21]比較各50例分別使用加長PFNA與重建釘治療股骨干合并轉子間骨折顯示，加長PFNA療效更好，但術中創傷大、出血量更多。林焱斌等[2]應用加長型PFNA治療84例報道有4例發生術后斷釘，8例輕度髖內翻、短縮。目前尚未見有關于骨折愈合后取出加長型PFNA的大量病例報告以及加長型PFNA取出后股骨轉子間及股骨頭頸內骨質缺失股骨生物力學的研究，仍然缺乏大量的長期隨訪資料，其安全性及療效有待進一步研究。

綜上所述，加長型PFNA治療方法具有微創、固定強度高、生物力學特性好等優點，在治療股骨中上段長節段骨折時骨愈合率高、功能恢復快、并發癥少。加長型PFNA擴展了PFNA的手術適應證，包括股骨轉子周圍骨折及股骨干中上段骨折，但由于缺乏大量的長期隨訪資料尤其包括年輕患者內固定取出后的隨訪資料，其安全性及療效有待進一步研究。

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（收稿日期：2017-08-30） （本文編輯：張爽）endprint