頭頸部訓(xùn)練在提高偏癱患者平衡及下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)中的作用

江興妹　莊曉鵬　張維

[摘要]目的 探討頭頸部訓(xùn)練在促進(jìn)偏癱患者平衡及下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)中的應(yīng)用效果。方法 根據(jù)入選標(biāo)準(zhǔn)選取我院在2015年7月～2016年9月收治的腦卒中偏癱患者76例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各38例。對(duì)照組給予Bobath技術(shù)為主的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練，試驗(yàn)組在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加頭頸部訓(xùn)練，治療4周后采用Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA）、Bery平衡量表（BBS）、Tinetti步態(tài)評(píng)估量表（TGA）及10 m步行速度評(píng)價(jià)兩組患者平衡及下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)情況。結(jié)果 兩組患者平衡及運(yùn)動(dòng)功能與康復(fù)前比較有明顯改善，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；且試驗(yàn)組FMA量表、BBS量表、TGA量表及10 m步行速度評(píng)分與對(duì)照組比較優(yōu)勢(shì)明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論 在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上增加頭頸部訓(xùn)練對(duì)促進(jìn)偏癱患者平衡及下肢運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)具有積極意義，能夠提高患者生活質(zhì)量，值得臨床推廣。

[關(guān)鍵詞]頭頸部訓(xùn)練；偏癱；平衡及下肢運(yùn)動(dòng)；功能恢復(fù)

[中圖分類號(hào)] R743.3 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A [文章編號(hào)] 1674-4721（2017）12（b）-0041-03

[Abstract]Objective To explore the effect of head and neck training in promoting balance of hemiplegia and recovery of lower limb motor function.Methods 76 patients with stroke hemiplegia admitted in our hospital from July 2015 to September 2016 were randomly divided into trial group and control group according to the random number table method.The rats in the control group were given routine rehabilitation training based on Bobath technique.The head neck training was trained on the basis of routine rehabilitation training in the trial group.After 4 weeks of treatment，the Fugl-Meyer lower limb motor function rating scale （FMA），Bery balance scale （BBS），Tinetti gait assessment scale （TGA） and 10 m walking speed were used to evaluate the balance of the two groups and the recovery of lower limb motor function.Results The balance and motor function of the two groups were significantly improved compared with those before recorery treatment（P<0.05）.The FMA scale，BBS scale，TGA scale and 10 m walking speed score were compared with the control group，the difference was statistically significant（P<0.05）.Conclusion Increasing head and neck training on the basis of routine rehabilitation training is of great significance to promote the balance of hemiplegic patients and the recovery of motor function of lower extremities.It can be more effective in improving the quality of life of patients and deserves clinical promotion.

[Key words]Head and neck training；Hemiplegia；Balance and lower limb movement；Functional recovery

偏癱又叫半身不遂，是腦卒中患者常見(jiàn)的后遺癥，臨床表現(xiàn)為軀干、一側(cè)上下肢、面肌和舌肌下部運(yùn)動(dòng)功能障礙，出現(xiàn)步態(tài)易跌倒，協(xié)調(diào)、穩(wěn)定性下降，嚴(yán)重妨礙患者的生活質(zhì)量，并給家庭造成極大的負(fù)擔(dān)。臨床上治療腦卒中偏癱主要以Bobath技術(shù)為主的常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練[1]。訓(xùn)練中常因患者運(yùn)動(dòng)能力不足而導(dǎo)致誘導(dǎo)其主動(dòng)運(yùn)動(dòng)的手段缺乏，而難以達(dá)到預(yù)期治療效果。有文獻(xiàn)報(bào)道[2]，頭頸部的簡(jiǎn)單動(dòng)作訓(xùn)練可促進(jìn)患者主動(dòng)運(yùn)動(dòng)，使軀干及下肢肌肉收縮，對(duì)患者的康復(fù)訓(xùn)練起到良好的輔助效果。頭頸部肌肉是由腹內(nèi)側(cè)系中的內(nèi)側(cè)前庭脊髓束、頂蓋脊髓束及間質(zhì)核脊髓束三條下行通路一起參與調(diào)控的，在腦卒中患者早期也會(huì)殘留大部分的屈伸、側(cè)屈及旋轉(zhuǎn)功能。可在康復(fù)訓(xùn)練早期盡早行誘導(dǎo)頭頸部訓(xùn)練，促使患者運(yùn)動(dòng)功能的盡快恢復(fù)。本文選取患者在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上加以頭頸部訓(xùn)練，在恢復(fù)患者平衡及下肢運(yùn)動(dòng)功能方面取得了明顯的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取我院在2015年7月～2016年9月收治的腦卒中偏癱患者76例，按照隨機(jī)數(shù)字表法分為試驗(yàn)組和對(duì)照組，每組各38例。其中男42例，女34例；年齡56～73歲，平均（65.7±3.8）歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：所有患者均符合全國(guó)第四屆腦血管病會(huì)議制定的關(guān)于腦卒中偏癱的診斷標(biāo)準(zhǔn)；均經(jīng)CT/MRI證實(shí)；患者生命體征穩(wěn)定，意識(shí)清楚，能夠配合檢查和執(zhí)行動(dòng)作指令，無(wú)明顯認(rèn)知障礙和感覺(jué)性失語(yǔ)；患者及家屬知情同意并上報(bào)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)獲得批準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)：腦卒中急性期病情尚未穩(wěn)定者；嚴(yán)重心肝腎疾病者；有精神疾病者；患者存在認(rèn)知障礙不能主動(dòng)配合訓(xùn)練者；患者及家屬不同意做此研究者。兩組患者在性別、年齡、病程、病變性質(zhì)、偏癱側(cè)等一般資料差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（表1）。endprint

1.2方法

對(duì)照組進(jìn)行常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。以Bobath技術(shù)和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法為主，進(jìn)行抗痙攣、感覺(jué)輸入刺激、關(guān)鍵點(diǎn)控制、站立與步行訓(xùn)練，平衡及重心轉(zhuǎn)移訓(xùn)練，1次/d，每次30 min，每周5 d，連續(xù)4周。試驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上增加頭頸部訓(xùn)練。對(duì)偏癱患者頭頸部處于向患側(cè)側(cè)屈、面部向?qū)?cè)及頭頸部代償性前屈時(shí)，首先解決患者的頸部肌肉痙攣問(wèn)題，采用揉捏、牽張等手法對(duì)頸部緊張肌肉進(jìn)行放松和提高其伸展性，改善肌肉縮短或痙攣狀態(tài)。頸部神經(jīng)強(qiáng)化松動(dòng)治療，具體手法為患者仰臥位或坐位，康復(fù)師將患者頭部側(cè)向健側(cè)，上方手放置于肩胛帶位置，下方手由患側(cè)向?qū)?cè)松動(dòng)側(cè)屈的頸，來(lái)回運(yùn)動(dòng)，直到感覺(jué)肩胛帶沒(méi)抵抗且放松為止。在頸部肌肉痙攣問(wèn)題解決后采用運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練：患者取仰臥位，康復(fù)師上方手置于患者下頜，下方手放在頭部，引導(dǎo)患者做頭頸前屈、左右伸展、左伸展右屈曲或左屈曲右伸展動(dòng)作；另取患者側(cè)臥位，雙下肢伸直，使頭頸、軀干及雙下肢處于一條直線位置，囑患者頭部向肩側(cè)運(yùn)動(dòng)，翻身往復(fù)，最后俯臥位下結(jié)合楔形板進(jìn)行抬頭訓(xùn)練和頸肩部肌肉的控制訓(xùn)練。PNF技術(shù)進(jìn)行頭頸部穩(wěn)定性和運(yùn)動(dòng)控制訓(xùn)練，穩(wěn)定性訓(xùn)練為：患者取坐位，康復(fù)師位于患者身后，保持頭頸部與軀干部處于中立位置，采用PNF穩(wěn)定性反轉(zhuǎn)特殊技術(shù)，由較強(qiáng)肌群開(kāi)始，具體手法為患者頭頸部屈曲肌力高于伸展肌力時(shí)，康復(fù)師左手置于患者前額，囑患者做屈肌等張收縮，當(dāng)患者感受到肌肉收縮后給予對(duì)抗阻力合并牽拉肌肉，右手迫近患者頭枕部，同時(shí)給予患者伸展阻力，促使患者對(duì)阻力做出反應(yīng)并做伸展動(dòng)作，期間不斷變換動(dòng)作及阻力方向，確保患者可以維持頭頸部的穩(wěn)定，保證頭頸部?jī)H出現(xiàn)微小的運(yùn)動(dòng)，同法可以用于左右側(cè)屈動(dòng)作上。頭頸部訓(xùn)練2次/d，每次15 min，其中一次在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練前15 min進(jìn)行，每周5 d，連續(xù)4周。

1.3評(píng)價(jià)指標(biāo)

分別于康復(fù)治療前、治療4周后對(duì)患者進(jìn)行平衡及下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)價(jià)。①采用Fugl-Meyer下肢運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定量表（FMA）對(duì)下肢運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)定：共17項(xiàng)，分三個(gè)等級(jí)，0分表示無(wú)法完成指令動(dòng)作，1分表示部分完成，2分表示能很好完成。滿分34分，分值越高，表示下肢運(yùn)動(dòng)功能越好。②采用10 m最大步行速度（MWS）衡量患者獨(dú)立步行能力，標(biāo)記長(zhǎng)度為14 m的測(cè)試道，頭尾各2 m，取患者中間10 m所需時(shí)間和步數(shù)，反復(fù)測(cè)量3次，取平均值，期間患者可休息。③采用Bery平衡量表（BBS）評(píng)價(jià)患者平衡能力：包括坐、站、轉(zhuǎn)身等14個(gè)評(píng)分項(xiàng)，最低1分，最高4分，滿分56分，分值越高表示平衡功能越好，低于40分表示存在跌倒風(fēng)險(xiǎn)。④采用Tinetti步態(tài)評(píng)估量表（TGA）評(píng)價(jià)患者步態(tài)穩(wěn)定性：間接反映患者平衡功能，量表包含8個(gè)單項(xiàng)，總分12分，分值越高，步行質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

全部數(shù)據(jù)輸入SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率表示，采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1兩組患者平衡功能的比較

康復(fù)訓(xùn)練后，兩組患者在BBS及TGA評(píng)分方面較康復(fù)前均有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組BBS及TGA評(píng)分明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表2）。

2.2兩組患者下肢運(yùn)動(dòng)功能的比較

康復(fù)訓(xùn)練后，兩組患者在FMA評(píng)分及MVS方面較康復(fù)前均有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組在FMA評(píng)分及MVS方面明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）（表3）。

3討論

偏癱作為腦卒中常見(jiàn)的后遺癥，患者因長(zhǎng)期臥床而導(dǎo)致肌肉攣縮及關(guān)節(jié)萎縮，臨床上稱為繼發(fā)性殘疾和廢用性綜合征，嚴(yán)重導(dǎo)致了患者的運(yùn)動(dòng)功能障礙、生活質(zhì)量及加重家庭和社會(huì)的負(fù)擔(dān)。康復(fù)醫(yī)學(xué)作為一門(mén)新興學(xué)科，其重視康復(fù)訓(xùn)練與護(hù)理技術(shù)相結(jié)合，著重早期介入治療[3-5]。目前康復(fù)訓(xùn)練主要是以Bobath技術(shù)和運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)療法為主的綜合性訓(xùn)練。頭頸部位于人體中軸的近端，作為關(guān)鍵節(jié)點(diǎn)可調(diào)整頭頸部-軀干-骨盆-下肢的排列，并且保持正確的力線軸，機(jī)體表現(xiàn)出很好的對(duì)稱性及穩(wěn)定性。根據(jù)此進(jìn)行頭頸部訓(xùn)練可使患者健側(cè)肢體保持抗重力伸展?fàn)顟B(tài)，誘發(fā)深部小肌肉共同參與平衡維持，同時(shí)制止了因牽動(dòng)作用而引起不必要的肌痙攣。張微峰等[6]報(bào)道，在常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練原則上輔以頭頸部訓(xùn)練可提高患者平衡能力及下肢運(yùn)動(dòng)功能。人體頭頸部維系人體平衡功能的兩大系統(tǒng)為前庭系統(tǒng)和視覺(jué)，前者提供人體在運(yùn)動(dòng)過(guò)程中的角速度情況，后者提供身體所在的周圍空間環(huán)境，隨著人體平衡狀態(tài)被打破時(shí)，兩大平衡控制系統(tǒng)就將信息及時(shí)傳導(dǎo)給小腦平衡中樞，前者發(fā)出神經(jīng)沖動(dòng)支配相應(yīng)的頸部肌肉來(lái)調(diào)整頭部狀態(tài)，而促通全身肌肉收縮舒張以獲得新平衡。所以可根據(jù)訓(xùn)練頭部位置變化來(lái)提高肌肉張力，然而調(diào)動(dòng)全身各位部隨頭部做適當(dāng)調(diào)整，促進(jìn)其平衡功能恢復(fù)。頭頸部肌群訓(xùn)練不僅增強(qiáng)了頭頸部肌群的控制力，還通過(guò)級(jí)聯(lián)反應(yīng)帶動(dòng)了相關(guān)肌群的收縮，PNF技術(shù)上成為輻射及增強(qiáng)。康復(fù)醫(yī)學(xué)中前沿理論“肌筋膜經(jīng)線理論”[7]將人體肌肉筋膜看做一個(gè)連接的整體，當(dāng)頭頸部肌肉被激發(fā)以后，可以通過(guò)肌筋膜經(jīng)線向下傳導(dǎo)至下肢和足部，促進(jìn)其被動(dòng)收縮，從而提高其運(yùn)動(dòng)功能[8-10]。本研究結(jié)果提示，康復(fù)訓(xùn)練后，兩組患者在BBS、TGA評(píng)分、FMA評(píng)分及MVS方面較康復(fù)前均有顯著提高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；試驗(yàn)組BBS及TGA評(píng)分、FMA評(píng)分及MVS方面明顯高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。綜上所述，在腦卒中后偏癱患者常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練基礎(chǔ)上強(qiáng)化頭頸部功能訓(xùn)練，對(duì)于提高患者平衡及下肢運(yùn)動(dòng)功能具有積極意義。

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（收稿日期：2017-03-16 本文編輯：崔建中）endprint