面神經監測在聽神經瘤術中面神經保護作用的研究

宋海民+蔣秋華+葉新運+曾海蘭

【摘要】 目的：探討面神經監測在聽神經瘤術中面神經解剖及功能保留的應用。方法：回顧性對比分析本科室2007年1月-2012年1月普通聽神經瘤手術面神經的解剖及功能保留的25例患者（未監測組）與2012年2月-2016年2月術中行監測的27例患者（監測組）的聽神經瘤的臨床資料。結果：術后，未監測組的腫瘤全切少于監測組，差異有統計學意義（ 字2=3.107，P=0.078）。未監測組死亡1例，監測組無死亡病例，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后，監測組僅12例面神經解剖保留，少于監測組的24例，差異有統計學意義（ 字2=10.188，P=0.001）。兩組術后的面神經功能分級比較，差異有統計學意義（u=482，P=0.004）。結論：聽神經瘤術中面神經監測可顯著提高術后面神經解剖及功能的保留率。

【關鍵詞】 聽神經瘤； 面神經電生理監測； 解剖及功能保留

【Abstract】 Objective：To explore the application of facial nerve monitoring for the facial nerve anatomy and function protection in acoustic neuromas surgery.Method：The clinical data of acoustic neuromas operation with non monitering 25 cases（non monitoring group）from January 2007 to January 2012 and 27 cases using facial nerve monitoring（monitoring group） from February 2012 to February 2016 were collected and analyzed by retrospective.Result：After operation，the total tumor resection in the non monitoring group was less than that in the monitoring group，the difference was statistically significant（ 字2=3.107，P=0.078）.There was 1 death in the non monitoring group，and there was no death in the monitoring group，there was no significant difference between the two groups（P>0.05）.After the operation，only 12 cases of facial nerve were preserved in the monitoring group，less than 24 cases in the monitoring group，the difference was statistically significant（ 字2=10.188，P=0.001）.There were significant differences in facial nerve function classification between the two groups after operation（u=482，P=0.004）.Conclusion：Facial nerve electrophysiological monitoring can improve the preservation rate of facial nerve anatomy and function in acoustic neuroma operation.

【Key words】 Acoustic neuromas； Electrophysiological monitoring of facial nerve； Facial nerve anatomy and function preservation

First-authors address：Ganzhou Peoples Hospital，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.33.014

聽神經瘤占顱內腫瘤的8%～10%[1]，是常見的顱內腫瘤之一，早期聽神經瘤治療完全依賴手術切除，治療也以全切腫瘤為目標，隨著顯微外科技術的發展，聽神經瘤手術死亡率已不足0.5%[2]，但術后面癱嚴重影響患者生活質量，尤其是在大型聽神經瘤術后[3]。既往手術面神經的辨認主要靠術中的解剖標志和術者的經驗與猜測。因此面神經保留率不高，直徑大于3.0 cm時，1年面神經保留率在27%～58%[4]，一項meta分析表明，大型聽神經瘤術后面神經解剖保留率為88.8%，功能優良率僅為62.9%[5]。因此功能保留逐漸成為治療的首要目標，本研究擬采用術中面神經的電生理監測技術（intraoperative facial nerve monitoring，IFNM）探討該方法對聽神經瘤術中面神經定位、解剖與功能保護的意義?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性對比分析本科室2007年

1月-2012年1月普通聽神經瘤手術面神經的解剖及功能保留的25例患者（未監測組）與2012年

2月-2016年2月術中行監測的27例患者（監測組）的聽神經瘤的臨床資料。其中男21例，女31例，年齡32～66歲，平均（44.5±8.4）歲，病程2個月～20年，聽力下降30例，聽力喪失12例，伴頭痛、行走不穩12例，術前全部行頭顱MRI平掃及增強，左側腫瘤為30例，右側腫瘤為22例，腫瘤直徑為1.8～5.5 cm，患者術前術后面神經功能評估采用H-B分級。兩組患者的一般資料比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 手術方法 患者均采用丙泊芬+吸入麻醉，肌松藥物從開始切開硬膜就停止用藥。所有患者均采用乙狀竇后入路。選擇乳突后直切口，長約6 cm，骨窗大小約2 cm×3 cm。暴露橫竇與乙狀竇交匯及乙狀竇后緣。以乙狀竇為中心弧形切開硬腦膜后先釋放腦橋小腦池或延髓小腦池內腦脊液，使腦組織充分塌陷。沿小腦半球外側達小腦腦橋角區，暴露腫瘤后，先電生理監測主動電刺激（0.1 mA）腫瘤背側，查看腫瘤背側是否存在面神經，沒有面神經則先切開背側行囊內減壓，視具體磨鉆磨除內聽道后壁，手術過程中密切觀察動態肌電圖，口、眼輪匝肌出現電活動時及時反饋給手術醫師，注意保護面神經，直至肌電圖正常。無法辨別的組織是否為面神經時，需以電刺激確認，先以小電流0.1 mA開始，并逐漸增大至0.5 mA，依據面肌肌電圖勾畫出面神經纖維的走行方向，腫瘤切除在橋小腦角池、橋前池等蛛網膜界面內進行。使用美國尼高力（Nicolet Endeavor CRl6）通道的監護儀，監測患者的面神經自由肌電和間斷刺激器電流誘發電位。記錄電極（針型電極）分別刺入雙側眼輪匝肌和口輪匝肌，以貼膜固定電生理監測系統。手術過程中對疑為神經的組織以刺激探頭刺激，刺激量由小到大，結合監測術中持續自發面神經自由肌電圖，準確向術者反饋各神經信息。肌電圖的分析時間100 ms，靈敏度35 μV，濾波20～1500 Hz；未監測組即未使用相關監測設備，僅僅通過術中的經驗、靠術中的解剖標志和術者的猜測判斷面神經的位置。

1.3 觀察指標 （1）術后第一天復查MRI平掃及增強，了解腫瘤的切除程度。（2）術后，觀察兩組患者臨床表現（如肢體偏癱、失語、死亡等）。（3）面神經功能評定：對所有患者出院時面神經功能評定，按House-Brackmann（H-B）標準評分確定面神經功能：Ⅰ級為功能正常；Ⅱ級為輕度功能障礙；Ⅲ級為中度功能障礙；Ⅳ級為重度功能障礙；Ⅴ級為嚴重功能障礙；Ⅵ級為完全麻。

1.4 統計學處理 對數據的分析以及處理均使用軟件SPSS 17.0進行，手術后的腫瘤全切率、面神經解剖保留率均為計數資料，以率（%）表示，組間比較采用 字2檢驗，面部神經功能分級為等級資料，采用秩和檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后，未監測組的腫瘤全切少于監測組，差異有統計學意義（ 字2=3.107，P=0.078），見表1。未監測組死亡1例，監測組無死亡病例，兩組比較差異無統計學意義（P>0.05）。術后，監測組僅12例面神經解剖保留，少于監測組的24例，差異有統計學意義（ 字2=10.188，P=0.001）。兩組術后的面神經功能分級比較，差異有統計學意義（u=482，P=0.004），見表2。典型病例見圖1。

3 討論

聽神經瘤是顱內常見的良性腫瘤，由于其生長緩慢，且聽力下降癥狀不易察覺，故腫瘤發現時往往巨大。根據聽神經瘤多學科協作診療中國專家共識的建議[6]，除完全位于內聽道內的小腫瘤可考慮觀察、隨訪外。突入橋小腦腳區的腫瘤，除無法耐受手術建議立體定向放射外科治療，余建議行手術切除治療。隨著顯微外科技術進步及精準醫學的發展，聽神經瘤手術腫瘤切除死亡率已不足0.5%[2]，但術后面癱成為影響患者生活質量的最重要因素。在聽神經瘤中，正常的面神經因腫瘤的擠壓、推擠后形態及位置發生改變，早期手術面神經的辨認和保護主要靠術中的解剖標志、術者的經驗等，準確率不佳，面神經保留率不佳。面神經的解剖和功能是術中面神經監測的解剖基礎，而手術特別是在腫瘤暴露和切除的過程中，除面神經受到牽連刺激可產生誘發自由肌電電位外，術中可使用低電量電流（如0.1 mA）主動電刺激可疑為面神經的組織產生的神經肌肉復合動作電位（CMAP）可分辨是否為面神經，并根據肌電圖分布規律描繪出面神經的走行，為面神經的解剖保留提供了電生理依據。術中電生理監測，提示面神經的可能位置。同時主動的電刺激驗證是否為面神經。若可疑為面神經，則術中止血時雙極電凝使用時盡量小功率，盡量減少雙極的使用，且牽拉暴露分離腫瘤時輕柔操作，最大限度地保留面神經功能[7]。

其次需掌握橋小腦角區的顯微解剖知識，尤其是面神經的正常解剖位置。面神經與腫瘤的關系較為恒定，絕大多數文獻報道面神經位于腫瘤的前方腹側[8-10]。文獻[11]研究表明，大部分聽神經瘤位于內聽道內的蛛網膜下腔，隨著腫瘤的生長向內側推擠覆蓋于腫瘤表面的蛛網膜與橋小腦池內的橋腦中腦外側膜形成兩層膜性結構，內為小腦腦橋角池的重要血管和神經結構，但瘤組織始終位于橋腦中腦外側膜之外[12]，這是腫瘤能夠全切除的解剖基礎。

文獻[13]首次報道橋小腦角區腫瘤使用術中電生理監測技術以來，此監測技術已成為聽神經瘤手術的常規技術。監測有：牽拉或操作誘發的自由肌電圖及探針間斷小電流刺激面神經可疑區產生的刺激肌電圖。記錄面肌的復合動作電位，然后通過計算機輔助，根據曲線判斷面神經的位置及功能。動態持續監測神經肌電活動，及時反饋術中的危險操作。在牽拉或擠壓面神經時可誘發出小的間斷的自發性面肌電圖，監護儀發出警報，提醒術者。雖然面神經位于腫瘤背側的比例小于1%[14]，但仍然需在切開腫瘤前先用面神經監測儀探測，確認無面神經后再切開腫瘤背側的包膜進行腫瘤內減壓，通常采用超聲吸引（CUSA）吸除腫瘤減壓，這樣可減少腫瘤的牽拉引起面神經的損傷。等腫瘤體積縮小、橋小腦角池空間增大后，再通過磨開內聽道后壁尋找面神經遠端或于腦干端尋找面神經近端，或兩者相結合的方式。當分離瘤壁牽拉面神經時，連續監測可誘發出肌電圖，表現為連續收縮的波形，結合小電流（通常0.1 mA）電刺激可對面神經的走行進行定位。在操作時牽拉腫瘤或可疑的神經組織時需停止操作，尤其需等面神經警報消失后，才能進行下一步操作。術中監測的重點應在切除內聽道內或近腦干端腫瘤時。當面神經與腫瘤包膜在顯微鏡下難以分辨時，面神經刺激肌電圖監測是尋找和確認面神經的唯—手段。腫瘤切除完畢，通過0.1 mA刺激肌電圖還可以證實面神經結構和功能完整與否[15]。Samii等[16]報道通過術中電生理監測可描繪出面神經走向，能有效保護面神經功能。Yamakami等[17]通過術中面神經監測在大型聽神經鞘瘤手術中其面神經解剖保留率達到92%，其中面神經Ⅰ、Ⅱ級功能約達84%。而本組52例聽神經瘤經中，前25例未行術中面神經監測指導，解剖保留率為48.0%，而使用術中面神經監測面神經解剖保留率提高到88.9%，而Ⅰ、Ⅱ級面神經功能比例達70.4%，大大提高面神經的解剖及功能保留率。endprint

通過IFNM應用和技術的進步，面神經解剖及功能保留已達到極高水平，但文獻[18]報道：面神經即使解剖保留完整，有些患者術后仍有不同程度的功能障礙。但文獻[19]報道有的手術全程都未能監測到面神經，但術后患者面神經仍具有一定功能，而術中可記錄到良好的面神經肌電圖像，術后其面癱未必不重，因此術中監測雖可提示面神經，也許在操作及分離切除腫瘤過程中面神經已經收到損傷，因此目前在聽神經瘤中面神經保護研究中仍有很多疑慮，需要進一步的研究。

總之，聽神經瘤手術時術中面神經監測可提示面神經的位置，根據肌電圖勾畫出面神經的走行。尤其是在可疑面神經組織時，進行主動電刺激驗證及判斷面神經的位置，更好的保護面神經的解剖結構及功能。

參考文獻

[1] Koos W T，Matula C，Lang J，et al.Color atlas of microneurosurgery of acoustic neurinomas：endoscope-assisted techniques，neuronavigational techniques，radiosurgery[M].Newyork：Gorg Thieme Verg，2002：2-90.

[2] Gurgel R K，Theodosopoulos P V，Jackler R K.Subtotal/near-total treatment of vestibular schwannomas[J].Curr Opin Otolaryngol Head Neck Surg，2012，20（5）：380-384.

[3] Jain Y，Falcioni M，Agarwal M，et al.Total facial paralysis after vestibular schwannoma surgery：probability of regaining normal function[J].Ann Otol Rhinol Laryngol，2004，113（9）：706-710.

[4] Sughrue M E，Yang I，Rutkowski M J，et al.Preservation of facial nerve function after resection of vestibular schwannoma[J].British Journal of Neurosurgery，2010，24（6）：666-671.

[5] Zou P，Zhao L，Chen P，et al.Functional outcome and postoperative complications after the microsurgical removal of large vestibular schwannomas via the retrosigmoid approach：a meta-analysis[J].Neurosurgical Review，2014，37（1）：15-21.

[6]中國顱底外科多學科協作組.聽神經瘤多學科協作診療中國專家共識[J].中華醫學雜志，2016，96（9）：676-680.

[7] Ciric I，Zhao J C，Rosenblatt S，et al.Suboccipital retrosigmoid approach for removal of vestibular schwannomas：facial nerve function and hearing preservation[J].Neurosurgery，2005，56（3）：560-570.

[8]劉宏毅，張玉海，鄒元杰，等.彌散張量面神經成像技術在大型聽神經瘤術中面神經定位的可行性研究[J].臨床神經外科雜志，2015，12（1）：36-39.

[9] Gerganov V M，Giordano M，Samii M，et al.Diffusion tensor imaging-based fiber tracking for prediction of the position of the facial nerve in relation to large vestibular schwannomas[J].Journal of Neurosurgery，2011，115（6）：1087-1093.

[10] Strauss C.The facial nerve in medial acoustic neuromas[J].Journal of Neurosurgery，2002，97（5）：1083-1090.

[11] Kohno M，Sato H，Sora S，et al.Is an acoustic neuroma an epiarachnoid or subarachnoid tumor[J].Neurosurgery，2011，68（4）：1006-1017.

[12] Rhoton al Jr.The Posterior Fossa Cisterns[J].Neurosurgery，2000，47（3）：S287-S297.

[13] Delgado T E，Bucheit W A，Rosenholtz H R，et al.

Introperative monitoring of facial muscle evoked responses obtained by intranial stimulation of the facial nerve：a more accurate technique for facial nerve dissection[J].Neurosurge，1979，4：418endprint

[14] Sampath P，Rini D，Long D M.Microanatomical variations in the cerebellopontine angle associated with vestibular schwannomas （acoustic neuromas）：a retrospective study of 1006 consecutive cases[J].J Neurosurg，2000，92（1）：70-78.

[15]成宜軍，張玉海，鄒元杰，等.面神經電生理監測下切除大型及巨大聽神經瘤[J].臨床神經外科雜志，2014，11：110.

[16] Samii M，Matthies C.Management of 1000 vestibular schwannomas （acoustic neuromas）：the facial nerve-preservation and restitution of function[J].Neurosurgery，1997，40（4）：684-694.

[17] Yamakami I，Uchino Y，Kobayashi E，et al.Removal of large acoustic neurinomas （vestibular schwannomas） by the retrosigmoid approach with no mortality and minimal morbidity[J].J Neurol Neurosurg Psychiatry，2004，75（3）：453-458.

[18] Chen L，Chen L L，Ling F，et al.Vestibular schwannoma microsurgery with special reference to facial nerve preservation[J].Clinical Neurology & Neurosurgery，2009，111（1）：47-53.

[19] Turel M K，Babu K S，Singh G，et al.The utility of facial nerve amplitude and latency ratios in predicting postoperative facial nerve function after vestibular schwannoma surgery[J].Neurology India，2014，62（2）：178-182.

（收稿日期：2017-08-10） （本文編輯：張爽）endprint