來曲唑對基礎竇卵泡過多的多囊卵巢綜合征患者促排卵的療效觀察

伍玉燕

【摘要】 目的：探討來曲唑對基礎竇卵泡過多的多囊卵巢綜合征（PCOS）患者促排卵的療效。方法：前瞻性隨機對照分析本院的PCOS不孕患者臨床資料，取基礎竇卵泡計數≥30個研究對象共300例。根據基礎竇卵泡數（AFC）劃分為四個組（30～34、35～39、40～44、>45個），每組隨機分別接受法地蘭（clomifene citrate，CC）（A方案）、HMG（B方案）、來曲唑（LE）（C方案）三種促排卵方案。比較三種促排卵方案在四組中的各項觀察指標：促排卵藥物使用總時間、無優勢卵泡周期取消率、多優勢卵泡（≥5）周期取消率、單優勢卵泡率、排卵率、妊娠率、OHSS發生率、多胎率。結果：C促排卵方案在不同AFC組中的單優勢卵泡率、妊娠率均高于A、B方案，差異均有統計學意義（P<0.05）；C促排卵方案在不同AFC組中的促排卵藥物使用總時間短于A、B方案，HMG添加率、無優勢卵泡周期取消率、多優勢卵泡（≥5）周期取消率均低于A、B方案，差異均有統計學意義（P<0.05）。結論：基礎竇卵泡≥30個多囊卵巢綜合征患者，使用常規促排卵藥物差，來曲唑是應用于此類患者促排卵的一線理想藥物。

【關鍵詞】 多囊卵巢綜合征； 基礎竇卵泡數； 來曲唑； 促排卵

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2017.36.028

本研究對2014年6月1日-2016年12月31日東莞市人民醫院生殖醫學科門診就診的基礎竇卵泡數≥30個的多囊卵巢綜合征（PCOS）患者采用各種促排卵方案治療，通過量化基礎竇卵泡數方式探討來曲唑（LE）對基礎竇卵泡過多的PCOS患者促排卵療效，從而希望獲得來曲唑的有效適應證。現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年6月1日-2016年12月31日東莞市人民醫院生殖醫學科門診就診的PCOS不孕患者。PCOS診斷標準參照2003年歐洲人類生殖協會（ESHRE）和美國生殖醫學協會（ASRM）于鹿特丹PCOS研討會制定的標準[1-5]。年齡21～45歲，平均（29.37±5.91）歲，不孕年限1～12年。

1.2 方法 進入實驗之前均行內分泌檢查，激素水平均在正常范圍內[雄激素在標準范圍內、黃體生成素（LH）水平低于10 IU/L、催乳素（PRL）水平正常]。如內分泌未達標，需用口服避孕藥（達英-35、優思明）或二甲雙胍等藥物調整；輸卵管造影檢查示雙側輸卵管通暢；男方精液檢查（常規與形態檢查正常）；月經干凈2～3 d行彩超檢查示子宮內膜未見異常回聲；檢查肝功能、腎功能、甲狀腺功能正常未見異常[6]。

1.2.1 基礎竇卵泡數計數 月經來潮第2～5天行經陰道超聲檢查，分別計算雙側卵巢大小2～10 mm基礎竇卵泡數目，選取基礎竇卵泡計數≥30個研究對象共300例，按基礎竇卵泡數（AFC）將患者劃分四個組（30～34、35～39、40～44、>45個）；換著入周期前均簽署《促排卵知情同意書》，如使用來曲唑促排卵患者需簽署《來曲唑促排卵知情同意書》[7-8]。

1.2.2 四組患者按照A、B、C三中促排卵方案接受促排卵，具體內容如下。

1.2.2.1 A方案 參與A方案患者共101例，其中基礎竇卵泡數30～34個組34例，35～39個組32例，40～44個組24例，>45個組11例。月經第3～5天開始口服法地蘭（clomifene citrate，CC）（生產廠家：MEDOCHEMIE LTD，批準文號：H20140688）50 mg/d，連服5 d，7 d后行超聲檢查，如無優勢卵泡成長（卵泡<10 mm，以下同指），加服CC，100 mg/d，連用5 d，如仍無反應，7 d后行超聲檢查，如仍無優勢卵泡，加服CC，150 mg/d，連用5 d，7 d后再行超聲檢查，仍無優勢卵泡時加用人絕經期促性腺激素/促性腺激素（HMG/Gn）75～150 IU促排卵（按照B方案進行促排卵），超聲檢查示根據子宮內膜厚度加用補佳樂等藥物進行調理至hCG日子宮內膜厚度≥7 mm。

1.2.2.2 B方案 參與B方案患者共100例，其中基礎竇卵泡數30～34個組33例，35～39個組32例，40～44個組24例，>45個組11例。使用Gn低劑量遞增方案：月經第3～5天開始使用人絕經期促性腺激素/卵泡刺激素（HMG/FSH）75 IU/d，連用7 d，

7 d后超聲檢查如無優勢卵泡成長，加用HMG/FSH，37.5 IU/d，連用7 d，7 d后如仍無優勢卵泡加用HMG/FSH，37.5 IU/d，7 d后仍無優勢卵泡，取消周期[9]。

1.2.2.3 C方案 參與C方案患者共99例，其中基礎竇卵泡數30～34個組33例，35～39個組32例，40～44個組23例，>45個組11例。月經第3～5天開始服用LE 5 mg/d（商品名：芙瑞，生產廠家：江蘇恒瑞醫藥股份有限公司，批準文號：國藥準字H19991001）連服5 d，7 d后行超聲如未見優勢卵泡，加服LE，5 mg/d，連服3 d，后再行超聲檢查，如仍無優勢卵泡，加用HMG/Gn 75～150 IU促排卵（按照B方案進行促排卵）。

1.2.2.4 注意事項 當主導卵泡平均直徑為18～20 mm或出現尿LH峰時時，記錄>14 mm的卵泡數及內膜的厚度及形態，如>14 mm卵泡數>5個必須行取消周期，如>14 mm卵泡數<5個（簽知情同意書，交代多胎、OHSS的風險后如患者要求懷孕可指導同房），肌注hCG 5 000～10 000 U[10]。注射后12～36 h指導性生活，并監測卵泡是否破裂。排卵者14 d后檢測血hCG水平明確妊娠，3周后明確臨床妊娠。

1.3 觀察指標 取消周期標準：（1）最后Gn量達150 IU/d連用7 d仍無>14 mm優勢卵泡；（2）hCG日>16 mm卵泡≥5個或hCG日>16 mm卵泡≥3且≤5患者知情同意后取消；（3）hCG日內膜厚度<6 mm，（4）出現輕度以上的OHSS（OHSS診斷標準參考中華醫學會婦產科內分泌組標準）[11-15]。endprint

1.4 統計學處理 采用SPSS 13.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，兩兩比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用 字2檢驗，P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

C促排卵方案在不同AFC組中的單優勢卵泡率、妊娠率均高于A、B方案，差異均有統計學意義（P<0.05）；C促排卵方案在不同AFC組中的促排卵藥物使用總時間短于A、B方案，HMG添加率、無優勢卵泡周期取消率、多優勢卵泡（≥5）周期取消率均低于A、B方案，差異均有統計學意義（P<0.05）。見表1～4。

3 討論

目前各種研究表明，基礎竇卵泡數是卵巢反應性的準確的預測指標，本研究結果顯示隨著基礎竇卵泡評估從30個逐漸增多，PCOS患者各種促排卵的效果進行性下降，促排卵的效果表現為促排卵藥物使用時間進行性延長、無優勢卵泡周期取消率增多，而需要添加HMG混合促排卵機率增高，導致多優勢卵泡周期取消率及OHSS發生率增高。使用CC與Gn促排卵有效促排妊娠率最高僅有11.76%與14.71%[16-18]。因此，臨床醫生可根據基礎竇卵泡數預測促排卵的成功可能性決定本周期促排卵計劃是否可行，更加準確、有效地進行促排卵操作。

本研究結果表明，基礎竇卵泡≥30個PCOS患者，隨著竇卵泡增多，藥物使用時間相對常規藥物使用時間相比逐漸加長、HMG添加率、周期取消率及OHSS發生率增加，嚴重影響患者的身心健康，并增加經濟的浪費。因此臨床上需要探索一種更加有效、安全、經濟的促排卵藥物。近年來，芳香化酶抑制劑（ACEI）來曲唑作為治療PCOS的促排卵藥被應用于臨床上，根據其藥物代謝特點，臨床觀點認為其誘發單卵泡發育的可能性大，促排卵的應用具有很大前景。目前已有大量研究肯定來曲唑并不增加胎兒畸形的風險，但是因為超適應證用藥、引起高雄激素、致畸的風險、孕期禁用等未明了的問題目前限制其大量運用。本研究挑選了基礎竇卵泡≥30個PCOS患者，此類患者不同竇卵泡組對比CC及HMG的促排卵藥物效果，來曲唑促排卵藥物促排卵藥使用總時間縮短；HMG添加率降低、無優勢卵泡周期取消率降低、單優勢卵泡率增高、妊娠率增高、OHSS發生率與多胎率均下降，差異均有統計學意義（P<0.05）。

綜上所述，對于基礎竇卵泡數越多的PCOS患者，特別基礎竇卵泡≥30個PCOS患者，使用常規促排卵藥物效果差，使用來曲唑促排卵具有顯著特殊優勢性，因此來曲唑是應用于此類患者促排卵的一線理想藥物。

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（收稿日期：2017-10-26） （本文編輯：張爽）endprint