薛雪治濕法度述要?

鄭 齊，于 崢，張宇鵬

(中國中醫科學院中醫基礎理論研究所,北京 100700)

薛雪是清代溫病學派著名醫家，其代表性醫著《濕熱論》對濕熱病的病因、發病、傳變、證候表現、辨證要點、治則治法、處方用藥等內容進行了詳細闡述，初步奠定了中醫濕熱類溫病診療理論的基礎。盡管其所論濕熱主要為外感，但辨治理論亦對內傷濕證有重要的實踐意義。從其醫案著作《掃葉莊醫案》《三家醫案合刻·薛氏醫案》來看，在痞滿、泄瀉、淋證等諸多疾病涉及濕證的治療時，充分體現了他在《濕熱論》中所闡發的一般性原則，而又能緊密結合臨床實際，圓機活法。故筆者結合其具體醫案，對其診治內傷濕證的法度作簡要分析。

1 分消濕滯法

分消濕滯法主要針對濕滯脾胃證，脾虛生濕，而濕困脾氣，脾虛與濕滯是難以割裂的一對矛盾，關鍵是判明脾虛與濕滯孰為矛盾的主導，從而采用有針對性的治法。對于濕滯脾胃證而言，濕滯是矛盾的主導方面，所以分消濕滯是關鍵，所謂分消主要是分別從三焦給濕邪以出路。薛雪在《濕熱論》中明訓：“濕多熱少，則蒙上流下，當三焦分治。[1]”濕蒙上焦，多以藿香葉、薄荷葉、鮮稻葉、鮮荷葉等輕清之品宣陽除濕。濕伏中焦，輕者治用藿香、佩蘭、蔻仁、石菖蒲以芳化，郁金、厚樸、六一散等以疏利，使伏濕得解；若濕邪極盛于腸胃之證，重用辛開之厚樸、半夏、干菖蒲、草果等藥物，使氣機得行、濕邪得化；濕滯下焦，多用滑石、豬苓、茯苓、澤瀉、萆薢、通草等滲利清熱藥物。

案1：酒客濕勝熱郁，脹悶噯氣無寐，得茶愈脹，先與三焦分消。白蔻仁、杏仁、紫厚樸、茯苓皮、綿茵陳、金石斛、半夏[2]。

按：從案中可見，盡管在理論論述上薛雪是按三焦分治，而在實際中這3種治法是有機配合在一處，可謂一法之中三法備焉。以杏仁開達肺氣、通調水道，以厚樸、蔻仁等芳香行氣、苦溫燥濕，而以茵陳、茯苓皮利水滲濕、急開支流。從案方來看，杏仁、白蔻仁宣上暢中，輔以滲下之品，吳鞠通的三仁湯于此已見雛形。

2 苦溫燥濕法

苦溫燥濕一法主要是選用味辛、苦、性溫的一類藥物，由于辛苦之味多偏燥烈，而性溫之品又能溫燥，所以本法立意就是以燥勝濕，主要用于水濕困脾，以脘腹脹滿、口淡食少、腹瀉便溏、小便短少、舌苔白厚而膩為主要表現。本法最為代表性的方劑就是平胃散。薛雪在此方基礎上，多伍用行氣化濕的香附、砂仁，芳香化濕的草果、藿香梗、白蔻組合成方。

案2：脈沉遲，食入腹脹便溏，平昔飲酒中傷，留濕阻氣，小便不爽，用香砂平胃散。香附、砂仁、制茅術、厚樸、廣皮、炙草、水泛丸[2]67。

按：本案是非常典型的脾胃濕滯證。病因是平昔飲酒，病機是留濕阻氣，可謂描述得言簡意賅。從臨床表現看，食入腹脹是典型的脾虛中滿表現。大便溏泄、小便不爽則是因濕邪內停、脾失轉輸、濕趨大腸，脈沉遲則是陽氣不振的表現。治方是在平胃散的基礎上加用香附、砂仁。方中蒼術苦辛溫燥，最善燥濕運脾；厚樸苦溫芳香，行氣散滿；陳皮理氣化滯，合厚樸以復脾胃之升降，這3味是苦溫燥濕的主藥。香附、砂仁是常用藥對組合，香附乃氣中血藥，善于理氣開郁，而砂仁是芳香化濁、行氣化濕的佳品，二藥配伍恰好應對病機中“留濕阻氣”一語。

3 健脾化濕法

脾虛生濕，濕停亦會困厄脾氣加重脾虛造成惡性循環，所以健脾化濕應該是最為經典的治濕之法。但是在實踐中該法多不單純使用，多與其他諸法合并使用。因為濕邪內停，氣機阻滯，此時本虛標實，如果僅以健脾益氣固本，不僅脾濕不化反致氣壅不行。所以本法或是和芳香、行氣、滲利諸法合用，收標本同治之功，或是在化濕消導之后，濕邪衰其大半，正氣益虧，以該法善后收功。

案3：長齋數年，脾胃日弱，食進脘中少運，小溲入暮漸多，色萎黃，脈弦虛，皆中氣不足。香砂異功散，水泛為丸[2]79。

按：案1明言中氣不足，可見脾虛是當下矛盾的主要方面，但是亦有濕阻氣機的情況，所以當在補中氣同時佐以行氣，選方是異功散。本方來源于《小兒藥證直訣》，在四君子湯的基礎上加陳皮，意在行氣化滯、醒脾助運，有補而不滯的優點，主治脾胃氣虛兼有氣滯的病證。薛雪又在此基礎上加用香附、砂仁，行氣化濕之功更強。

4 清熱利濕法

清熱利濕法是治療瀉利最為常用的治法。濕邪屬于陰邪，但蘊結體內日久化熱，此時濕處熱中，熱伏濕內，濕熱交織，羈久不愈。薛雪有謂：“熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫。[1]53”濕為陰邪，宜芳香溫化；熱為陽邪，宜苦寒清解。濕熱相合，溫化則恐助熱，清解則礙濕化。正如吳鞠通所言：“徒清熱則濕不退，徒祛濕則熱愈熾。[3]”治療易左右牽制，難于速解。對于本證，溫病學派醫家提出濕熱證治療的關鍵在于使濕熱兩分。葉天士在《溫熱論》中亦云：“或滲濕于熱下，不與熱搏，勢必孤矣。[1]15”薛雪亦云：“濕熱兩分，其病輕而緩；濕熱兩合，其病重而速。[1]53”濕祛則熱孤，而無狼狽為奸之虞。從薛雪醫案中也可以看出，其用苦寒清熱的同時，強調分利、淡滲。在使用芩、連、柏這些苦寒燥濕之品的同時，也配伍茯苓皮、滑石、淡竹葉、澤瀉等滲利水濕之品，甚至還佐用厚樸這類溫化之品，可見他對濕熱證的治療是頗有心得的。

案4：下痢腹痛，初因寒濕傷脾，久變濕熱，著于腸胃，痛利不減，腸中硬起不和，不得流通明甚。當以苦泄小腸，兼分利而治。方藥：川連、楂肉、木通、川柏、澤瀉、苦楝皮[2]62。

按：案中對濕熱下利證的病因病機演變敘述得比較詳細，治法也交代得比較清晰，一要苦泄，二要分利。處方也緊緊依據立法，黃連、黃柏、苦楝皮苦寒燥濕，木通、澤瀉淡滲水濕，佐用楂肉消食化滯，其理法方藥，絲絲入扣，中規中矩。需要指出的是，薛雪在治療濕熱證時常配伍使用厚樸等苦溫化濕之品，這似與濕熱的病機不符，但與大隊的寒涼藥配伍并無溫燥助熱之弊，而其化濕之能得以彰顯，又可行氣導滯，其與劉河間芍藥湯中的肉桂、當歸可謂異曲同工。由此可見，薛雪在濕熱證診治方面確實匠心獨具，在充分繼承前人經驗的基礎上，又結合自己的臨床體會自出機杼，顯示了較高的診治水平。

5 利水滲濕法

利水滲濕法主要是運用淡滲利水的藥物，治療水濕內停之水腫、淋證諸證，也常配合運用在分消濕滯法中，治療泄瀉、痞滿等證。

案5：今夏瘧疾，皆時令穢濕之邪，瘧后食物不慎，濕留生熱下注，遂患淋瀝莖痛便難。閱醫取苦勝濕，寒勝熱，甚是近理。但加地黃汁膩濁滋血，與通利未合。方藥：海金砂、茯苓皮、山茵陳、晚蠶沙、菖蒲、黃柏、萆薢[2]130。

按：從案中來看，發病的季節和病因病機都很清楚，濕熱下注，故組方亦是一派利水通淋、滲濕泄熱之品。文中特別提及去掉前醫之生地，慮其“與通利未和”，足見薛雪在處理利水與養陰的關系上十分靈活。一方面他很注意利濕傷陰的問題，對濕熱傷陰的證治頗有見地；另一方面又能急則治標、甚者獨行，單刀直入，速戰速決。

6 通陽化濕法

通陽源于葉天士“通陽不在溫，而在利小便”一語。通陽之法與治療陽氣損傷之溫陽法有所不同。溫陽法是根據“虛則補之”的原則溫補陽氣。如脾腎陽虛之證，用藥如附子、肉桂之類，良姜、干姜之屬。而通陽是用于濕阻氣機、陽郁不暢之證，通陽的目的在于“通”而不在于“補”。所以葉天士明訓“通陽不在溫”“不在溫”指的不是溫補之法，而是溫通之意，并非不用溫性之藥。溫藥才能助氣化以宣通陽氣，掃除濕阻。“利小便”是驅逐濕邪的一種重要方法，但是單純“利小便”并不能達到通陽的目的。小便通利則說明陽氣得通，升降有序，氣化有權，病情可愈。因此準確地說“利小便”應理解為“使小便利”，小便利是陽氣通暢的標志。本法早在《傷寒論》以五苓散治療泄瀉、消渴諸證中有所體現，薛雪在葉天士所論的基礎上，將通法與溫法并列為治療久瀉的二法，同時亦師張仲景五苓散之意治療陽郁濕滯之瀉利證。

案6：痢疾自止，頭痛至腰，二便得通少安。議通太陽以驅濕郁。方藥：木防己、生白術、紫厚樸、桂枝木、苓皮、廣皮[2]56。

按：案中言痢疾自止，但從頭至腰疼痛顯系陽氣郁滯、濕邪停留于足太陽膀胱經，經輸不利。且提到二便得通少安，說明通過二便排出濕邪，陽氣的郁滯就會得到改善。從選方來看，基本上可以視為五苓散或苓桂術甘湯的變方。薛雪處方保留了這類方劑中最重要的藥物茯苓、桂枝和白術，可見其對張仲景學術研究之精。茯苓在方中有三方面的作用，一是甘淡利水以消陰，二是行肺之制節之令而通利三焦，三是補脾固堤以防水泛，故為方中主藥列于首位。桂枝在本方的作用主要是通陽以消陰。此方如有茯苓而無桂枝則不能化氣以行津液，如有桂枝而無茯苓則不能利水以伐陰，所以苓桂相須相成而缺一不可。至于白術則協茯苓補脾以利水。防己類于張仲景澤瀉、豬苓之用，厚樸、陳皮則有溫中燥濕的佐助之功。

7 溫陽化濕法

溫陽化濕法主要是通過溫補脾腎的藥物以補火暖土而化濕，針對瀉利日久、脾陽受損、日久及腎之脾腎陽虛證。薛雪在案中提到：“久痢治法，非通即溫。”前已述及通陽之法，本法即是溫陽之法。其選用的方劑主要有三，一是所謂的補腎柔劑，多是溫補腎陽而不剛燥，兼能澀腸止瀉之品，如補骨脂、菟絲子、肉豆蔻等，基本不出四神丸的法度；二是張仲景四逆湯。補腎柔劑不應時多投以此方補火助陽、回陽救逆；三是理中丸偏重于溫脾陽。通過溫補脾腎之陽使氣化濕化，同時亦增強陽氣的固攝之力，使瀉利得止。

案7：久痢久瀉肛墜，頻頻不爽。此乃腎傷，脈來數小，醫作脾胃病治，故不效。方藥：熟地黃炭、炒焦歸身、漂淡補骨脂、炒菟絲子、五味子。

接案:久痢治法，非通即溫。既曰腎病，則陽宜通，陰宜守矣。熟地炭、熟附、桂枝木、五味、炒川椒、炒歸身。接案:柔中佐剛，利未得減，下焦常冷過膝。張仲景四逆湯[2]60。

按：這是薛雪醫案中較為少見連續記載診治過程的病案。初診已是久利脫肛之候，且前醫治脾胃不應斷為腎傷，但處方中沒有1味溫補，將四神丸中偏于溫燥的吳萸、肉蔻換為平補的菟絲子，而且還用了2味養陰補血的熟地和當歸。主要原因可能在于案中“脈來數小”一證，久利之體，陰陽兩傷，此處之脈來數小恐為陰血耗傷之象。所以此時未用較為剛燥的溫陽藥，恐重傷陰分，而且還加用了補陰養血之品，然又慮其陰柔礙陽，所以熟地用炭、當歸炒焦，這些細微的炮制之處不可不察。再診時應是效果不明顯，所以案中才有了非通即溫之語，已有求變之意。處方中在保留熟地、當歸的同時，將溫腎柔劑的菟絲子、補骨脂換為附子、川椒，使溫陽之力加強，同時加用溫通陽氣的桂枝，意在使陽氣周流、陰霾散卻。三診依然是“利未得減”，原因恐怕就在于“柔中佐剛”。由于加用了陰柔之品，使得補陽之力稍遜，薛雪也意識到這個問題，所以三診抓住“下焦常冷過膝”一證，果斷投以四逆湯，使得溫陽之力更加精純。

8 養陰燥濕法

養陰燥濕法主要應對濕熱久羈、耗傷陰血之證。此時濕熱和陰虛兩類具有矛盾性的病機共存一處，前文已述及濕熱并存就具有一定的矛盾性，此時又添陰虛與濕滯一對具有矛盾性的病機，處理起來更加棘手。這一證型在臨床實踐中是常見的，對這類證型的治療才最能體現中醫辨治過程中圓機活法的特點。處理這類證候關鍵在于清熱、燥濕、養陰3種治法的比例與各自切入時機的把握，另外對具有這三類功效的藥物也需要認真選擇。清熱多以甘寒養陰之品或苦寒配以甘寒，一般少用淡滲水濕，多以燥濕之品應對濕邪；養陰盡量使用味薄不膩之品，避免助濕。

案8：拙見論病先究體質，今素有血癥，且客游遠臨，從陰虛伏邪，是用藥須避溫燥劫陰矣。鼻躁齦血，舌絳干涸，陰液有欲盡之勢，奈何？邪熱內迫，有油干煙滅之危。醫見病治病，不審肌如甲錯，脈細尺不附骨，入夜煩躁不寐。議以護陰，急清陰中之邪熱。生雞子黃、黃柏、清阿膠、白頭翁、北秦皮、小川黃連、細生地[2]56。

按：本案從病史、癥狀等方面來看，陰傷較重，已有津枯液涸之勢，此時救陰護陰乃當務之急，而泄熱又是救陰不可避免的一環，這二者在應用的主次上要有所考慮。從用藥來看，這個方劑基本是由黃連阿膠湯、白頭翁湯兩方相合加減而成，以黃連、秦皮、黃柏、白頭翁清熱燥濕涼血，以雞子黃、阿膠、生地養陰護液。生地、細生地功用大體一樣，都是滋陰補腎、涼血清熱，但生黃味厚滋膩，大量或久服容易滯膩有礙胃口，細生地養陰而不膩，適合溫熱病后期陰津不足而食納不好的情況。

參考文獻：

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