一例直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移患者術(shù)后造口高排量的護(hù)理

李 彥

（天津市人民醫(yī)院，天津 300121）

直腸癌是消化道常見(jiàn)的惡性腫瘤，其中低位直腸癌約占 75%[1]。低位直腸癌低位直腸吻合時(shí)，易發(fā)生吻合口瘺，保護(hù)性造口可以降低吻合口瘺的發(fā)生率以及降低發(fā)生吻合口瘺的兇險(xiǎn)程度[2]。造口高排量(High-OutputStoma，HOS)是指患者造口排泄量超過(guò)2 L/24 h連續(xù)3 d或持續(xù)更長(zhǎng)時(shí)間[3]。患者高排量引起了糞水性皮炎，糞水性皮炎是腸造口術(shù)后常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，回腸造口排出的糞便含有大量的消化酶，此消化酶刺激皮膚，引起造口周?chē)つw的糜爛[4]。我科收治1例直腸癌患者，并發(fā)肝臟轉(zhuǎn)移，于術(shù)后第11天出現(xiàn)造口排出量約 2 000 mL，并出現(xiàn)糞水性皮炎。經(jīng)過(guò)積極對(duì)癥治療及護(hù)理，患者病情穩(wěn)定出院，現(xiàn)將護(hù)理體會(huì)報(bào)道如下。

1 病例簡(jiǎn)介

患者，男，55 歲，粘液血便 5 個(gè)月，5～6 次/天，于2017年4月19日確診直腸癌伴肝轉(zhuǎn)移入院。于入院兩周后完善各種檢查且無(wú)手術(shù)禁忌，在全麻下行腹腔鏡直腸癌前切除術(shù)+回腸預(yù)防性造瘺術(shù)，開(kāi)腹行左半肝切除+膽囊切除術(shù)。術(shù)后6天患者訴腹脹，一直未排氣，自感有輕微腸蠕動(dòng)，聽(tīng)診腸鳴音1～2次/分。在內(nèi)鏡中心行腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)。腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)后第2天患者排氣，第5天拔除腸梗阻導(dǎo)管，進(jìn)食流質(zhì)飲食。在術(shù)后第11天出現(xiàn)造口排出量約2000mL/d，尿量約400mL/d，口入量約900 mL/d，并且出現(xiàn)納差癥狀。造口排出物為黃色水樣液體。復(fù)查肝、腎、電解質(zhì)、血糖。鈉124.1 mmol/L，氯4.7 mmol/L，較正常值低，其它正常。糞便菌群分布，桿菌：球菌為15:85，提示腸道菌群紊亂。密切觀察造口及周?chē)つw，給予造口常規(guī)護(hù)理。由于造口高排量，排出物中含有消化酶，患者發(fā)生了糞水性皮炎。給予靜脈補(bǔ)液治療，口服纖維多糖，注射泵連續(xù)泵入生長(zhǎng)抑素，患者造口排出量減少至每天約800 mL，運(yùn)用濕性愈合理念治療糞水性皮炎，促進(jìn)傷口愈合后癥狀好轉(zhuǎn)，糞水性皮炎痊愈，病情穩(wěn)定出院。

2 護(hù)理

2.1 心理護(hù)理 患者因造口高排量排出的糞便較多，電解質(zhì)紊亂，腸道菌群紊亂，并有糞水性皮炎的發(fā)生，產(chǎn)生了恐懼、焦慮、不安的心理。囑家屬多關(guān)心，體貼患者。醫(yī)護(hù)人員提供支持和幫助，及時(shí)給予心理疏導(dǎo)，實(shí)施健康教育，保護(hù)患者的隱私，適時(shí)地進(jìn)行安慰、鼓勵(lì)，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心。患者情緒好轉(zhuǎn)，增強(qiáng)了戰(zhàn)勝疾病的信心。

2.2 腸梗阻導(dǎo)管的護(hù)理 患者術(shù)后第6天仍未排氣，腹脹。腹部CT示炎性腸梗阻。行腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)，每天觀察患者腹部癥狀及體征，是否從造口處排氣、排便。檢查導(dǎo)管固定是否牢固，防止脫管。觀察引流液的量、顏色、性狀均正常，并且準(zhǔn)確記錄。腸梗阻導(dǎo)管置入術(shù)后第2天患者排氣，第5天拔除腸梗阻導(dǎo)管，進(jìn)食流質(zhì)飲食，未訴不適。

2.3 造口高排量的護(hù)理

2.3.1 積極去除誘因 經(jīng)病例討論，造成患者造口高排量的原因有兩種，一是患者同時(shí)行左半肝切除術(shù)+膽囊切除術(shù)，肝臟分泌膽汁，膽囊儲(chǔ)存膽汁，膽汁對(duì)脂肪的消化吸收具有重要作用。患者膽汁分泌減少，影響了對(duì)脂肪消化吸收，造成造口高排量。二是由于個(gè)體原因，腸道功能未恢復(fù)，造成造口高排量。解決方法：使用生長(zhǎng)抑素。研究表明生長(zhǎng)抑素釋放的抑制因子能夠抑制胃腸、胰液的分泌，而腸上皮是生長(zhǎng)抑素重要的靶向器官，腸上皮細(xì)胞表達(dá)多種生長(zhǎng)抑素受體，生長(zhǎng)抑素通過(guò)與腸上皮細(xì)胞結(jié)合，發(fā)揮其生物學(xué)作用，減少造口腸液排泄量。此患者使用生長(zhǎng)抑素，由靜脈注射泵泵入，持續(xù)使用生長(zhǎng)抑素抑制腺體分泌后腸造口排出量減少為800 mL/d。

2.3.2 監(jiān)測(cè)水、電解質(zhì) 造口高排量容易引起患者水電解質(zhì)紊亂，每天抽取動(dòng)脈血血?dú)夥治觯g(shù)后第12天：鈉130 mmol/L，氯4.9 mmol/L，較正常值低，其它正常。遵醫(yī)囑給予靜脈補(bǔ)液治療，調(diào)節(jié)鈉、氯。患者于術(shù)后第16天水、電解質(zhì)平衡。

2.3.3 補(bǔ)液支持 根據(jù)患者造口排泄量，電解質(zhì)水平，適當(dāng)補(bǔ)充鈉、鉀、鎂等電解質(zhì)，量入為出基礎(chǔ)上加上生理需要量。避免患者因體液丟失過(guò)多造成患者虛脫。加強(qiáng)病情觀察，準(zhǔn)確記錄24 h出入量，觀察記錄尿量，密切觀察 24 h尿量是否少于 400 mL，密切觀察造口排泄量。對(duì)小腸造口排泄量增加保持警惕性，一旦造口排泄量大于1 200 mL/d，及時(shí)通知醫(yī)生。患者尿量每天均在400 mL以上，術(shù)后第16天造口排泄量減少為1 000 mL/d。

2.3.4 飲食護(hù)理 術(shù)后第20天，患者飲食少，進(jìn)食欠規(guī)律。囑經(jīng)口進(jìn)食天然易消化食物，如藕粉，患者能夠耐受，囑逐漸加量，每日 5餐，逐漸增加優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)食物攝入，經(jīng)口補(bǔ)充纖維多糖每次1袋，每日3次。飲食逐漸恢復(fù)正常。

2.4 造口護(hù)理 高度重視造口及周?chē)つw情況，對(duì)造口進(jìn)行常規(guī)護(hù)理。由于造口高排量會(huì)出現(xiàn)造口糞便排泄量大，排泄物為黃色水樣，腸道菌群紊亂，并且回腸糞便含有大量消化酶，引起了造口周?chē)S水性皮炎。使用底盤(pán)黏性較好的兩件式造口袋，予患者造口清潔皮膚后造口護(hù)膚粉涂抹于患處，由于患者滲液不多，使用水膠體敷料覆蓋，縮短更換造口底盤(pán)時(shí)間，做到隨漏隨換，增加防漏膏的涂抹，使用皮膚保護(hù)劑進(jìn)行保護(hù)，造口袋 1/3滿時(shí)及時(shí)傾倒，囑患者夜間睡眠時(shí)盡量采取右側(cè)臥位或平臥位，以防糞便滲漏時(shí)污染傷口。夜間睡覺(jué)前患者更換尿路造口袋并接引流袋，避免影響患者睡眠。經(jīng)精心護(hù)理，患者糞水性皮炎痊愈。

3 小結(jié)

造口高排量的護(hù)理關(guān)鍵在于正確和及時(shí)識(shí)別引起造口高排量的相關(guān)因素，避免或去除誘因。生長(zhǎng)抑素對(duì)造口高排量有一定的治療效果。結(jié)合治療，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)患者24 h出入量，監(jiān)測(cè)患者液體丟失量和電解質(zhì)水平，積極給予補(bǔ)液支持，指導(dǎo)飲食，糾正不良飲食習(xí)慣，加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)。嚴(yán)密觀察造口周?chē)つw，預(yù)防并積極治療糞水性皮炎。進(jìn)行心理護(hù)理，消除患者焦慮緊張情緒，為家屬與患者進(jìn)行健康宣教，可有效控制癥狀，促進(jìn)患者康復(fù)。