皮科用藥話輕靈?

劉 霞，李媛媛，張樂其，譚 城

(南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院皮膚科，南京 210029)

用藥輕靈指用藥輕、巧、靈、動(dòng)[1]。輕者固指藥量輕、藥性平，亦指治法輕舉之義；靈者即師古不泥，理法善變。治病固然藥力不足不為功，但也應(yīng)避免濫用重劑以傷正氣，病輕藥重，藥過病所，于病無補(bǔ)，亦非輕靈之理；但病重藥輕，杯水車薪，無濟(jì)于事，延誤病情，亦非輕靈之道[2]。受各種內(nèi)外因素影響, 皮膚科重方、重劑愈演愈烈，而輕方、輕劑卻如陽春白雪, 漸行漸遠(yuǎn)，因此梳理皮膚科用藥輕靈特點(diǎn)顯得十分必要。本文旨在分析探討皮膚科用藥輕靈形成依據(jù)并總結(jié)歸納其臨證特點(diǎn)。

1 皮膚科用藥輕靈形成依據(jù)

1.1 吳孟“輕靈”得天獨(dú)厚

“吳”為蘇州舊稱，主要包括以蘇州為中心的蘇南地區(qū)以及浙西地區(qū)。孟河原是武進(jìn)的一條運(yùn)河，是常州市的西北“邊陲”小鎮(zhèn)。氣象方面，除了最有特征的梅雨外，春雨、伏旱、冬季的陰沉細(xì)雨和陰冷都是其氣候特點(diǎn)。針對(duì)氣候特點(diǎn)，中藥使用已有南北有別。江南之地溫暑居多，居者皮膚腠理較之北地之人疏松，多患濕熱證，用藥宜輕清宣透，不耐重劑，或者說不宜重劑，因此在長期臨床實(shí)踐中形成了“輕清取巧”的用藥習(xí)慣。尤其以葉天士、丁甘仁等為代表的吳孟醫(yī)家，治療疾病更善用藥輕舉，不僅劑量小且少用味厚之品[3]。南北方地質(zhì)差異造成了南北方人的心理差異。北方山少平原多，放眼四望，方圓幾百里一覽無余，所以北方人性格多豁達(dá)爽朗，不拘小節(jié)。相反，南方多山地河流而少平原，地形地貌受山水阻隔，溝壑縱橫，因此南方人性格多沉穩(wěn)細(xì)膩、儒雅溫和。因此溫文爾雅的性格特點(diǎn)也是吳孟醫(yī)家用藥輕靈和緩特點(diǎn)的形成因素之一[4]。此外隨著我國經(jīng)濟(jì)快速發(fā)展，能源資源不足與生態(tài)環(huán)境惡化的矛盾日益凸顯，我國現(xiàn)階段中藥資源短缺的問題尤為突出。主張用藥輕靈，強(qiáng)調(diào)味少量輕，不僅減少了自然資源消費(fèi)，提高了道地藥材使用價(jià)值，而且提升了臨床醫(yī)療水平，對(duì)于促進(jìn)和諧綠色發(fā)展進(jìn)程也具有深遠(yuǎn)影響。

1.2 病邪亢害，輕劑承制

《素問·六微旨大論》云：“亢則害，承乃制，制則生化，外列盛衰，害則敗亂，生化大病。”自然界氣候變化過于亢進(jìn)或亢盛，超過界限就會(huì)變成災(zāi)害。如氣溫過高，生物因過熱而枯焦、死亡，這就是“亢則害”。氣溫達(dá)到一定限度時(shí)，就會(huì)向相反的方面轉(zhuǎn)化，或需要相反的力量來調(diào)節(jié)。如天太熱就要下雨，夏熱到極點(diǎn)就轉(zhuǎn)向秋涼，冬寒到極致就轉(zhuǎn)向春溫，這就是“承乃制”[5]。正如劉完素《素問玄機(jī)原病式》言:“水體柔順，而寒極則反冰如地也；土主濕陰云雨而安靜。土濕過極則反為驟注，烈風(fēng)雨淫潰也。木主溫和而生榮，風(fēng)大則反涼而毀折也。金主清涼，秋涼極而萬物反燥也。皆所謂過極則反兼鬼賊之化，制其甚也。[6]”亢害承制理論不僅可以用其解釋自然現(xiàn)象，還可以用于理解人體生理病理狀況，并指導(dǎo)臨床實(shí)踐。治病即“以草木偏性攻臟腑之偏勝”，邪亢則害，害則發(fā)病。事實(shí)證明，臨床上許多疑難重癥出現(xiàn)復(fù)雜病危之象即“病邪亢害”，選用重劑反不起效甚至適得其反時(shí)，類比自然界“亢害承制”現(xiàn)象，轉(zhuǎn)而用其相反力量輕劑，以輕靈之方力挽逆證，以期“輕劑承制”之效。

1.3 輕劑走表，重劑入里

作為中醫(yī)外科的一個(gè)重要分支，中醫(yī)皮膚科以傳統(tǒng)中醫(yī)理論為基礎(chǔ)，以精氣、陰陽、五行學(xué)說為哲學(xué)基礎(chǔ)和思維方法，且皮膚疾患多位于皮毛，方不可雜，藥不能烈，處方用量宜輕不宜重。輕揚(yáng)宣散、質(zhì)輕味薄之品更易于直達(dá)病所，利于祛邪外達(dá)。即吳鞠通所言：“治上焦如羽，非輕不舉。”重劑即質(zhì)重、性猛、力強(qiáng)、味厚之品。明·張景岳《類經(jīng)》有云：“藥以治病，因毒為能。所謂毒者，以氣味之有偏也。[7]”久用偏味之品治病，藥物之偏味易走里入臟腑。臨床上銀屑病、白癜風(fēng)、慢性濕疹等慢性皮膚病常反復(fù)發(fā)作，徙難愈，濫用久用重劑不僅損傷人體正氣，長期服用會(huì)使藥之厚味由表及里，損及臟腑。損及心者則會(huì)出現(xiàn)心慌胸悶、氣短乏力等心系癥狀，損及肝者則會(huì)出現(xiàn)頭暈頭痛、脅肋脹痛、黃疸等肝系癥狀，損及脾胃者則會(huì)出現(xiàn)納呆、惡心嘔吐、腹瀉腹脹等脾胃癥狀，損及腎者則會(huì)出現(xiàn)血尿、疼痛甚至昏迷等嚴(yán)重后果。

2 中醫(yī)皮膚科用藥輕靈具體體現(xiàn)及應(yīng)用

吳門、孟河醫(yī)派源出江蘇大地，吳、孟醫(yī)家治法平淡，處方精煉，藥量輕靈，既不傷正又不助邪，體現(xiàn)“輕可去實(shí)”的思想。江蘇省中醫(yī)院皮膚科在繼承吳門、孟河醫(yī)派用藥輕靈理論基礎(chǔ)上，結(jié)合自身專科特點(diǎn)，繼續(xù)發(fā)揚(yáng)“輕靈之道”。學(xué)科創(chuàng)始人管汾主任得許履和、干祖望等吳孟傳人指導(dǎo)，系統(tǒng)學(xué)習(xí)中醫(yī)皮膚科理論，先后培養(yǎng)了大量優(yōu)秀科室人才。筆者跟師學(xué)習(xí)數(shù)載, 獲益良多，現(xiàn)將皮膚科用藥輕靈特點(diǎn)總結(jié)如下。

2.1 辨證細(xì)膩，用藥和緩

孟河醫(yī)家主張用藥輕靈，一歸醇正。費(fèi)伯雄曾云:“天下無神奇之法，只有平淡之法，平淡之極，乃為神奇。”馬培之處方輕清簡約，方藥醇正，處方不過八九味藥，一般不超過12味，藥味過多則龐雜不能切中病所，避免互相牽扯無功[8]。丁甘仁強(qiáng)調(diào)臨證用藥要估計(jì)患者體質(zhì)強(qiáng)弱之別，審查病情的輕重緩急而用藥。皮膚科管汾認(rèn)為不注重辨證只追求藥味藥量繁瑣，不僅浪費(fèi)醫(yī)藥資源并且會(huì)失去“藥專力宏”的作用，對(duì)于水痘、麻疹、風(fēng)疹等急性傳染病初期，師承吳門溫病用藥輕靈辛散特點(diǎn)，臨床多選辛涼平劑銀翹散加減，取其藥物之輕氣，用量均不超10 g，每劑不過12味，以達(dá)“輕可去實(shí)”之效。譚城師前人所學(xué)，以取象比類之法將黃褐斑類比烏云浮于面部。眾所周知，烏云形成是聚集過多的水分和塵埃所致，故自擬麻黃升降湯，方中麻黃、桂枝各3 g，取其輕宣之性，以達(dá)去邪外出之效。現(xiàn)如今受各種因素影響，臨床大處方頻發(fā)不止，不講究辨證論治，不注重臨床療效，盲目加重劑量、加用藥味，何來辨證細(xì)膩，療效顯著？不僅造成藥材資源的浪費(fèi)，更加重了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，有悖中醫(yī)辨證施治的本質(zhì)。

2.2 顧護(hù)脾胃，質(zhì)和為要

吳門、孟河地區(qū)屬于東方，東方為震卦，屬木，木旺易克脾土。飲食上居者喜食甜食以補(bǔ)脾，臨證醫(yī)家通過控制藥量、藥味及藥性以勿傷脾胃。“用藥輕靈”和“顧護(hù)脾胃”相輔相成、相互為用。久病胃氣本弱，曠日持久，雖辨證用藥無誤，劑量太重極易反傷胃氣，當(dāng)選力小、味少、量輕之品以圖慢病輕治。孟河醫(yī)家組方用藥辨證準(zhǔn)確，不違法度，量輕味淡，力求調(diào)氣復(fù)平，勿使中焦壅滯、寒熱溫涼，不予偏頗，以使脾胃運(yùn)化[9]。譚城繼續(xù)發(fā)揚(yáng)前人顧護(hù)脾胃的特色，創(chuàng)造性地提出了紅斑鱗屑性皮膚病即“火炎土焦”之象，治療疾病其本質(zhì)在于調(diào)理脾胃土質(zhì)，土質(zhì)和病自愈，并認(rèn)為脾胃同命多患同類疾病。脾為太陰濕土，得陽而運(yùn)；胃為陽明燥土，得陽始安。脾胃屬土，譬之若田園之土，中正蓄藏，有生化萬物之功，需火來生土，水來潤土，但不可火炎無水，無水土則焦躁，失去生養(yǎng)之功；又不可水泛無火，水泛無火，土濕物病。故水火既濟(jì)，陽光普照，雨露滋潤，萬物則茁壯成長。火炎土燥，治療當(dāng)瀉心火陽熱之實(shí), 除胃中燥熱之甚, 補(bǔ)腎水而能濟(jì)肺胃津液之衰。其自擬坎離方均逾10 g，為“輕可去實(shí)”之意，以瀉火滋陰、甘寒調(diào)候，則燥土得潤，化泄生金，五行流通，皮損盡除[10]。

2.3 化瀉法巧，力撥千斤

五行間通過生克制化保持著相對(duì)平衡，此是人體健康之根本。疾病發(fā)生就其本質(zhì)而言，可歸結(jié)為機(jī)體“自和”過程的缺陷，即“自和”能力和水平的下降。藥物治療疾病可以利用五行制化關(guān)系，調(diào)動(dòng)和發(fā)揮機(jī)體的自和潛能，使機(jī)體五行趨于協(xié)調(diào)，所以把治病求和作為最高法度，以恢復(fù)“陰平陽秘，精神乃治”的生理狀態(tài)[11]。五行中一行強(qiáng)旺易克耗他行，偏弱則被他行克耗，強(qiáng)旺無以疏泄，偏弱無以生化。“化泄”之法是通過相生關(guān)系減少主生者的力量，過盛的能量被弱者利用即為“相生相化”。以木旺克土為例，火即化“克”為“生”的樞紐，設(shè)法使火進(jìn)氣而加力，則木泄氣而減力，木為被“化泄”。此時(shí)，木之能量減弱可解除對(duì)脾土的克耗，又因心火的增力而增強(qiáng)其為“母”的生化之能，脾土生而有源，則過旺之木氣得到循環(huán)利用。化瀉之法有別傳統(tǒng)中醫(yī)理論，治療上強(qiáng)調(diào)多點(diǎn)施治、調(diào)理各行，疏通阻礙五行運(yùn)轉(zhuǎn)的“關(guān)卡”，選藥精簡而取其專能，以達(dá)“四兩撥千斤”的作用。

3 結(jié)論

中醫(yī)皮膚科作為一門新興學(xué)科，集眾家之長，兼收并蓄，日臻完善。得天獨(dú)厚的地理優(yōu)勢(shì)使江蘇省中醫(yī)院皮膚科自成立之初即吸收吳門、孟河醫(yī)派血液精華，臨證尤重辨證準(zhǔn)確，處方精要，藥力專一，于平淡處見傳奇，輕靈之中顯力量。吳門、孟河醫(yī)派理論博大精深，皮膚科用藥輕靈特點(diǎn)探究僅為冰山一角，筆者不揣淺陋撰此拙文，其他學(xué)科理論總結(jié)更待后賢進(jìn)一步發(fā)掘。