周超凡對中藥常用量與超大劑量應用的認識?

劉理想，趙凱維，張玉輝，于 崢，杜 松，趙紅霞，金香蘭

(中國中醫科學院中醫基礎理論研究所，北京 100700)

中醫處方用藥是中醫理法方藥過程中的重要環節，在辨證論治的基礎上，根據病情的需要選擇適當的中藥，確定合適的劑量，而劑量的科學使用與合理配伍則往往關系到中醫臨床療效與用藥安全。中醫醫生對病情要有很好的把握，應望聞問切四診合參進行辨證論治，以達到辨證分析正確、用藥效專力宏。近年來，由于各種原因臨床應用中藥的劑量呈現越來越大的趨勢，就連一些毒性較大、副作用較多的中藥如附子、烏頭等也不例外，這樣則難以保證中藥的安全性和有效性。

著名中醫藥專家周超凡先生認為，常用劑量都是治病的有效劑量，所以治療一般疾病時首先要考慮用藥的常用量，只有在特殊或一些特別的情況時才可以考慮用超大劑量。在臨證時他對某些中藥超大劑量應用有十分豐富的經驗，不但對一些公認的有毒中藥如附子、細辛、烏頭等用藥劑量有著清醒的認識，就是對普通中藥和大家習以為常的無毒中藥也常持謹慎態度，對多數醫生認識不到的毒副作用有著深刻的認識。而這又與他多年從事中藥研究與豐富臨證經驗是分不開的。以下僅列舉幾種中藥的臨證應用，由此可見一斑。

1 對常見有毒中藥常用量與超大劑量的認識

對于附子、烏頭、吳茱萸、朱砂、全蝎等常見有毒中藥，醫生應用時一般都十分謹慎，常給予常規用量，但亦有超大劑量應用者，如扶陽派(火神派)之于附子、烏頭超大劑量似已平常。周超凡認為在臨床實踐中對1味中藥的應用，首先應遵從該藥的常用量，對于有毒中藥尤其要謹慎，在沒有足夠經驗時切莫盲從超大劑量用法；當然也不能因噎廢食，在病情需要與患者體質允可的情況下，可適當加大劑量乃至超大劑量，藥物劑量最好逐漸增加。

在細辛臨證用量上，有所謂“細辛不可過錢”之說。周超凡認為主要是指單用細辛為散時用量不宜過錢，在做丸劑時也應遵守“細辛不可過錢”之說。而臨證用細辛大多并不單用，一般多以“細辛+××藥”方式組方，以“××藥”來監制細辛，細辛為散時用量在1 g左右，如果用作湯劑用量則可以稍大一些。但一般情況下細辛也不是一下就用較大量，而是采用不斷遞增劑量的方法，如先用3 g、6 g再用9 g或者更大量。這種用藥方式可以較好地控制細辛的用量，如果在用藥過程中出現熱象，則停止增量或減少藥量。在用較大劑量細辛后，對于有些患者可能會出現的全身烘熱、口干等反應，一般不需作特殊處理就可以自行消失。當然也可配加白芍、生地黃等抑制細辛的溫燥之性。對于輕癥、年老體弱者不宜用較大量的細辛，細辛入湯劑時可以先煎30 min。

對于半夏臨證治療疑難雜癥時，周超凡認為還是用生半夏為好，因為現在部分藥房所發半夏大多為制半夏，但半夏經炮制后藥力大為減弱。生半夏一般可用6～10 g，應先煎30 min以去毒存性。如生半夏配石菖蒲可治痰迷心竅之癲癇，生半夏配膽南星可治痰結心腦之精神分裂癥，生半夏配竹茹可治濕熱膠結之慢性胃炎等。對于半夏的用量，以小劑量(3～6 g)主治肺部咳嗽痰多之病證，中劑量(10～15 g)主治胃氣上逆之病證，大劑量(20 g左右)主治痰結心腦之失眠、頭痛等病證。[1]至若《丹溪心法》中的加味二陳湯，方有半夏、白茯苓、砂仁、橘皮、丁香、炙甘草、生姜等藥治療停痰結氣而嘔，用半夏達五兩(約折合186.5 g)則屬于超大劑量[2]。并再三指出臨證經驗若不十分豐富，切不可仿用。

2 對普通常用中藥常用量與超大劑量的認識

事物總是具有兩面性，作為應用于中醫醫療實踐的中藥也不例外，往往既有促進健康的正面效應(療效)，也有妨害健康的負面效應(不良反應)。一般情況下，與有毒中藥相比，普通中藥并非沒有毒副作用，只不過不良反應往往較少較輕，或被疏忽而不易發現。因此，周超凡認為在辨證論治的基礎上，應用普通中藥也最好使用該藥的常用量，如病情確實需要應用超大劑量時，當要注意該藥的不良反應。

周超凡常用麻黃15 g發汗，10 g治療哮喘。對于單純水腫常用麻黃3～6 g，這時麻黃是作為主要配合用藥(如配合附子、肉桂)而應用。臨證必須根據不同的病情、方劑的配伍、煎服方法、體質、季節、地區等有關因素做適當調整。不論何種情況，麻黃一般不應超過15 g。若病情確實獨特，必須使用大劑量麻黃，也不宜超過30 g，否則出現不良反應的幾率將大大增加。

臨證用羌活應嚴格掌握劑量，并依病情及個人不同而選用不同劑量，不主張超大劑量用羌活。周超凡用羌活治感冒時常用3～6 g，用羌活治療痛證則用12 g左右。由于羌活氣味濃烈，所以用羌活時特別要注意患者的反應，主要觀察患者有否惡心嘔吐。若患者用羌活后出現惡心嘔吐應立即停藥，并給予適當的治療。羌活短期應用不良反應較少，但若要長期使用羌活則應注意用藥安全。

一般情況下，臨床實踐應用白芷時用量較小，因此對白芷的不良反應往往沒有予以重視，然而在治療腫瘤時則往往需要用白芷的較大劑量，所以周超凡認為對白芷的不良反應還是要有一定的認識。白芷含白芷毒素，依其不良反應輕重不同程度而言，其輕度不良反應為嘔吐、惡心、心悸、頭暈、高血壓等，而重度不良反應為強直性間歇性痙攣、驚厥最后全身麻痹。白芷的常用劑量如果不超過15 g，則一般情況下不會引起不良反應；如果超過30 g，白芷易引起不良反應。白芷的不良反應最早出現惡心嘔吐，而頭暈則是最值得注意的癥狀，因為頭暈的出現往往證明可能有大腦感覺障礙。

周超凡認為現今臨證用黃柏一般是3～10 g，此藥量略顯低些，在臨床實踐過程中可用6～15 g。對于某些嚴重性確實要用黃柏治大病、急病，則不拘此量可用至24 g。至若有人用黃柏60 g組方，治療傳染性黃疸性肝炎，若醫生臨床經驗豐富，也不妨用此藥量。但如是低年資醫師或經驗不足者，還是不宜用過大劑量，因為黃柏苦寒力強可傷脾胃。周超凡認為《本草害利》將黃柏列為“涼脾次將”，說明黃柏可損脾：“(黃柏)固能除熱益陰，然陰陽兩虛之人，病兼脾胃薄弱，飲食少進，及食不消，或兼泄瀉，或嘔惡冷物，及好熱食，腎虛天明作瀉，上熱下寒，小便不禁，少腹冷痛，子宮寒冷，血虛不孕，陽虛發熱，瘀血停滯，產后血虛發熱”[3]，實補他書之未敘。

苦參的用量，周超凡認為治療痢疾、心律失常等病證可用10～30 g，但治療癌癥則非用30～60 g不可，否則達不到截斷病邪治療疾病的效果。用苦參治療濕疹的用量也往往較大，一般可用30～60 g。苦參毒性較低，然而在用較大劑量時，個別患者則可能出現肝損傷，大部分患者亦可見到消化道反應。因此苦參用量不宜超過30 g，在治療癌癥與濕疹時，則可在一定范圍內加大劑量。

對于蒼術的應用，周超凡臨證時一般用10～15 g，濕邪較重時用15～30 g，濕邪特別嚴重時用30～60 g，并建議臨床應用蒼術時最大劑量不要超過100 g。金元四大家之一的劉河間擅長用超大劑量蒼術，少則 2兩(折合現今約為74．6 g)多則1斤(折合現今約596．8 g)。劉河間創立了一些超大劑量用蒼術的方劑，如蒼術防風湯、蒼術湯，但同時代金元四大家的另一位醫家李杲《蘭室秘藏·腰痛》的“蒼術湯”只用3錢(約合現今10 g)[4]；明·虞摶《醫學正傳》卷二“蒼術防風湯”中蒼術只用2錢(約合現今6 g)[5]。周超凡指出，對于一個醫家的用藥經驗，既要作同一時代橫向比較，也要作不同時代縱向比較，才能得到更多的啟示。李杲與劉河間都是金代人，虞摶則離劉河間年代較遠，李杲與虞摶用蒼術都是小劑量，獨有劉河間用蒼術劑量較大，這給人以啟示，如時代懸隔、社會環境、自然環境不同，疾病譜差異、學術流派差別、個人用藥喜好各異等，都可能影響醫生的用藥風格。周超凡認為，從臨床實踐來講，用蒼術還是以每日不超過50 g為好，如果要用更大劑量則必須有豐富的實踐經驗以及結合現代藥理研究結果[6]。

天麻作用廣泛，療效可靠，是臨證常用藥之一。各種教材大多將天麻列入“平肝息風藥”類，并未指出其有毒副作用。但天麻有一定毒副作用，且其毒副作用并非當時發作，而是在1～6 h內發作。所以周超凡主張對用天麻治療者，必須在臨證時多多予以囑咐，一有毒副作用之先兆應立即停用天麻。天麻的用量應控制在30 g以內，一般用3～10 g。《本經逢原》曰：“天麻性雖不燥，畢竟風劑，若血虛無風，火炎頭痛，口干、便閉者，不可妄投。[7]”以上所述諸癥，在臨證選用天麻時應予注意。若應用天麻時，有頭暈胸悶、惡心嘔吐、心率及呼吸加快、皮膚瘙癢者應立即停藥，并采取適當的解救措施。

對白芍的用量，歷代醫家較多用30 g左右。如《瘍醫大全》清風湯中用白芍一兩(約折合37.3 g)：“治肝經風熱血燥而生頑瘡，瘡生內股，斂如豆許，翻出肉一塊，宛如菌狀，用白芍藥一兩，人參、當歸各五錢，白術、梔子、牡丹皮、沙參、天花粉各三錢，川芎二錢，柴胡、連翹、甘草各一錢。[8]”又如《傅青主女科》的清肝止淋湯用白芍一兩(約折合37.3 g)：“治赤帶方，用白芍(醋炒)、當歸(酒炒)各一兩(約折合37.3 g)，生地黃(酒炒)五錢，阿膠(白面炒)、牡丹皮各三錢，黃柏、牛膝各二錢，香附(酒炒)一錢，紅棗10枚，黑小豆一兩。[9]”周超凡認為臨床實踐也主張用白芍量稍大，以發揮較大作用，如用白芍平抑肝陽可用15～24 g，用白芍“補血入肝養陰”可用10～15 g，用白芍止痛，如止三叉神經痛、膽道蛔蟲病致腹痛、膽結石致脅痛、腎絞痛等則可用30 g左右[10]。

3 對補益類中藥的常用量與超大劑量的認識

補益類中藥一般無毒副作用，或者說毒性極低，但并不等于說用之就安然無虞，可以盲目大劑量應用。周超凡認為，對于補益類中藥的超大劑量應用應十分謹慎且必須對癥。

白術為常見常用補益類中藥益氣健脾，一般認為其毒性很低。周超凡多以6～15 g為常用量治療白細胞減少癥、貧血癥，而治療虛性便秘、慢性腰肌勞損、肝病則用較大劑量30～60 g。古代醫籍中對于白術超大劑量應用的記載并不鮮見，然其周超凡卻認為對此用法一定要謹慎[11]。如古代醫籍《辨證錄》與《瘍醫大全》中記載了超大劑量應用白術的情況即是如此。《辨證錄·疝氣門》的衛睪丹治疝氣、睪丸作痛“用白術三兩(約折合111.9 g)，附子、甘草、延胡索、柴胡各一錢，肉桂三錢，黃芪一兩，水煎服”[12]；《瘍醫大全·卷二十》的辟寒救腹丹“治小腹痛、漫腫堅硬疼痛、皮色不變、有熱漸紅或無熱不紅者，蓋陰成陰毒，乃寒虛之故，寒因虛而不行，毒因寒而凝結，用白術、金銀花各三兩(約折合111.9 g)，茯苓、肉桂各三錢，附子二錢，當歸二兩，蛇床子五錢，水煎服。[13]”周超凡認為如果沒有豐富的臨床經驗，不提倡超大劑量使用白術。應用白術超大劑量必須辨證論治，符合適應證脾胃氣虛證或因虛致實證。凡實證或虛實夾雜之證也要謹慎使用，不能超大劑量應用，否則有可能會影響或貽誤病情，出現副作用或不良反應[14]。

臨床應用黃芪時在用量方面亦是如此，也要十分注意。作為常用補益藥黃芪毒性極低，所以周超凡認為如果病情需要可以適當加大劑量。如治療虛人感冒可用生黃芪30～60 g，治療腦梗死可用黃芪30～60 g，治療糖尿病并發慢性骨髓炎可用生黃芪60 g左右。但他不主張超大劑量應用黃芪。如《醫林改錯》的黃芪桃紅湯：“治產后抽風，兩目天吊，口角流涎，項背反張，昏沉不省人事，用生黃芪八兩(約折合298.4 g)，桃仁三錢，紅花二錢，水煎服。[15]”一般在臨證經驗不足的情況下，并不提倡用如此超大劑量的黃芪，即使如《醫學衷中參西錄》中治療肢體痿廢或偏枯、脈象極微細無力的干頹湯：“用黃芪(生箭芪)五兩(約折合186.5 g)，當歸、枸杞子、山萸肉各一兩，生乳香、生沒藥各三錢，鹿角膠六錢，先煎黃芪煎十余沸去渣，再入當歸、枸杞子、山萸肉、乳香、沒藥，煎十余沸去渣，入鹿角膠烊化，分兩次服。[16]”周超凡亦不提倡用此超大劑量黃芪，他認為“由于黃芪在腎利尿功能、心臟、血壓等方面在小劑量和大劑量應用時，會產生截然不同的藥效作用，因此在超大劑量應用時一定要弄清適應證，無論是慢性腎炎、中風后遺癥等病癥，中醫辨證都必須有明顯的氣虛證時方可超大劑量應用。對急性腎炎、卒中等病癥不宜用超大劑量。而且再三指出，在一般情況下黃芪最大劑量最好不要超過120 g。[17]”

4 結語

古代及當今臨床用藥一般遵循常用量，抑或有輕劑治病者，然超大劑量用藥取得較好療效的也不乏其人。然而超大劑量用藥畢竟非常規用藥量，存有一定風險或副作用。周超凡認為在在如下情況時才可以考慮用超大劑量，如單味中藥應用于某些特定的治療時；處方中的主藥；治療危重急癥時；治療疑難雜病時如僅用藥物的常用量往往難以奏效，則常需要增大藥物劑量[18]。

同時周超凡認為臨證用超大劑量藥物時，還要注意以下幾個方面：一是適應證要準確。中藥超大劑量的應用都有一定的適應證，在臨證時必須嚴格掌握超大劑量藥物應用的適應證，以免形成藥重病輕；二是嚴格遵守藥物炮制與制劑的規定；三是藥物劑量最好要逐漸增加。一旦在藥物劑量增加過程中發現毒性反應或不良反應，可以立即停止使用藥物或減少劑量；四是了解中藥的毒性及解救措施[19]。

然而一些醫生自身臨床用藥經驗不足，往往人云亦云有從眾心理，而支持超大劑量應用的主要依據是古今醫家的臨床用藥經驗，無嚴格的研究與論證，因此無法定依據，故而醫生不可盲目跟風，一味追求療效，隨意加大劑量。一般情況下，應以中藥的常用量為基礎，對超大劑量的使用持謹慎態度，增大劑量要以安全為前提，這也是周超凡提倡中醫臨床要精準用藥的應有之義。