從“陰膚”探討消化道黏膜病的中醫治法

李 娜，周萍萍，喬 玲，成詞松

(成都中醫藥大學基礎醫學院,成都 610075)

中醫學辨證論治消化道黏膜相關疾病，如胃炎、胃/十二指腸潰瘍、潰瘍性結腸炎、潰瘍型消化不良、胃腸息肉、克羅恩病、腸易激綜合征等，常規思路多從虛實兩端考量，如胃炎胃潰瘍常責之于脾胃虛弱、氣滯、血瘀、濕熱、痰濕[1-4]，腸易激綜合征常責之于脾胃虛弱和肝失疏泄[5]，克羅恩病常責之于邪損脾胃和濕熱瘀毒[6]，因此健脾益胃、溫里祛寒、清熱燥濕、利水滲濕等是當今臨床的“常規”治法。

消化道黏膜與其下肌層組織的位置關系，類似于皮膚和皮下組織，部位相對“表淺”。將消化道黏膜組織與體表皮膚的這種“表淺”特征聯系起來分析，根據陰陽兩分法體表皮膚可稱之為“陽膚”，消化道黏膜可稱之為“陰膚”，消化道黏膜病變可稱之為“陰膚病”。據此再進行表里辨證，則體表皮膚為“表中之表”，消化道黏膜為“里中之表”[7]。從“陰膚”和“里中之表”角度再反過來審視消化道黏膜病變，治療大法可以在《素問·陰陽應象大論》“其在皮者，汗而發之”思想指導下，從“汗法”演化出一些有別于常規的具體治法，試探討如下。

1 開通玄府法

玄府在《黃帝內經》中主要是指皮膚汗孔，如《素問·水熱穴論》：“所謂玄府者，汗空也。”金·劉完素拓展了玄府理論，其《素問玄機原病式·火類》指出：“玄府者，無物不有，人之臟腑、皮毛、肌肉、筋膜、骨髓、爪牙，至于世之萬物，盡皆有之，乃氣出入升降之道路門戶也。[8]”認為玄府是人體組織結構細微孔竅的通稱，是氣機運行之通道。胃腸道結構通常分為黏膜層、黏膜下層、肌層和外膜層，黏膜層屬于最“表淺”部分，表面遍布數目眾多的不規則小孔(小凹)，該細微結構與中醫學“玄府”有極高的契合度。

廣義的“汗法”是指以發散祛邪為特征的一類治療大法，主要作用是祛“表淺”之邪，解“玄府”之患，使腠理開、營衛和、肺氣暢、血脈通，而不僅僅以“汗出”為目的。從汗法的應用要領來看，邪犯肌表、腠理閉塞、營衛郁滯者，汗法當屬正解之法。消化道黏膜屬于“陰膚”，為“里中之表”，若氣滯、血瘀或機體受到濕熱、痰濕等邪氣侵擾，亦可導致消化道相關部位的玄府郁閉，治法上不可一味地辛溫解表或辛涼解表，而應以“開通玄府”為要。

開通玄府法與常規汗法的區別與聯系。《傷寒論》中，桂枝湯和小建中湯充分體現了“方從法出”的運用之妙：桂枝湯由桂、芍、草、姜、棗5味成方，小建中湯在此基礎上重用飴糖倍芍藥；桂枝湯以桂枝為君藥，桂芍等量合用以調營衛，輔熱粥以助藥力，功能解肌發表、調和營衛，主治外感風寒表虛證；小建中湯以飴糖為君藥，芍藥用量加倍，功效變為溫中補虛、和里緩急，主治中焦虛寒證。兩者組方的相同點是桂芍相配和姜棗相配，都蘊含辛散與緩急同施、發衛與和營并濟之意，營衛和則玄府通，病乃愈。眾多臨床報道顯示，黃芪建中湯加減治療胃潰瘍等消化道黏膜病療效確切[9-11]，分析其組方原理，似蘊含“開通玄府”之緣故。由此可見，開通玄府法實際上是常規汗法的變化運用，治療消化道黏膜病時配伍少量調和營衛藥、蟲類藥，有助于提高臨床療效。

2 托里透毒法

肌表病的特征是正邪抗爭于肌表，邪聚于肌表，故常見斑疹、風團、結節、膿皰、糜爛、潰瘍、瘢痕、鱗屑等征象。胃腸的主要生理功能是受納、腐熟水谷和受盛化物，消化道黏膜所處環境明顯不同于皮膚，病理狀態下，電子胃鏡可觀察到常見消化道黏膜的糜爛、水腫、充血、出血。中醫學認為，消化道黏膜這種病理狀態與氣血留滯不行有關。如《素問·生氣通天論》曰：“營氣不從，逆于肉理，乃生癰腫。”《素問玄機原病式》則強調“玄府壅塞。[8]”

肌膚病治法多尊崇于《素問·陰陽應象大論》：“其有邪者，漬形以為汗……其在皮者，汗而發之……其實者，散而瀉之。”如皮膚瘡瘍多從清熱解毒、消腫潰堅、活血止痛等角度遣方用藥，屬于廣義汗法范疇。消化道黏膜病的病位為“里中之表”，在清熱燥濕、消腫散結、活血止痛等常規治法之外，還需要引導邪毒向外透散。

托里透毒法源自明代醫家陳實功《外科正宗·癰疽治法總論第二》，是為皮膚瘡瘍透邪而設立，所載透膿散由黃芪、當歸、穿山甲、皂角刺、川芎組成，制方體現出益氣托毒、開玄通閉的思想，故能使“膿穢自排，毒氣自解，死肉自潰，新肉自生,飲食自進，瘡口自斂。[12]”該治法對后世影響廣泛，如《醫宗金鑒》就載有透膿散、托里消毒散、神功內托散、托里透膿湯、托里排膿湯等。當今有學者認為，消化道黏膜病形成的重要機制就是陽熱閉郁，治法也可采用“托里透毒法”治療[7]，相關實驗研究也取得滿意效果[13-15]。

3 活血通絡法

《靈樞·經脈》曰：“諸脈之浮而常見者，皆絡脈也。”絡脈是經脈的分支，網絡全身，滲灌氣血，其中孫絡是最細小的絡脈，具有“溢奇邪”“通營衛”的作用；浮絡是循行于人體淺表部位的絡脈，具有溝通經脈、輸達肌表的作用。作為“陰膚”的消化道黏膜最易受到濕熱邪毒侵擾，臨床常見黏膜糜爛、充血、出血，這種病理狀態既有玄府郁閉也有絡脈不通。

《臨證指南醫案》在討論癥瘕治療要略時指出：“氣虛則補中以行氣，氣滯則開郁以宣通，血衰則養營以通絡，血瘀則入絡以攻痹……如營傷氣阻者，于益營中，佐通泄其氣；如絡虛則脹氣阻則痛者，以辛香苦溫入絡通降……血痹絡迸失和者，辛香專理其血”[16]，充分體現出葉天士“絡以辛為泄”的學術思想。消化道絡脈不通應當如何活血通絡，臨床報道常用丹參、三七、白及、枳殼、佛手、烏藥等[17-20]，提示治療消化道黏膜病時可以適度佐以行氣活血藥物。

4 結語

消化道黏膜病的病位既然有“表”，按照中醫學“類同理同”的思維模式，其治法也可參考肌表病“汗而發之”。但同時又有“里”的特點，屬于“里中之表”，故治法也與外在肌表病有所不同。在常規辨證論治的基礎上，適度考慮開通玄府、托里透毒、活血通絡等治法，對于進一步提高中醫藥療效當有裨益。此外有學者基于“陰膚”理論，用托里透毒法治療鼻竇炎也顯示出良好效果[21]，提示將這一理論應用于治療鼻道、耳道、口腔、喉咽、胃腸、膽囊、膀胱等黏膜及淺部肌層病變，或有廣闊拓展空間。