痰瘀互結證在風濕性疾病中的臨床特征及治療策略?

崔家康，姜 泉

(中國中醫科學院廣安門醫院，北京 100053)

痰瘀互結證又稱為痰瘀搏結證、痰瘀痹阻證。痰、瘀作為兩種不同的病理產物，每每相兼為患，出現在痹癥、中風、積聚、癲狂等內科疾病中，其臨床表現復雜多樣。《素問·痹論》：“風寒濕三氣雜至，合而為痹也……以秋遇此者為皮痹。”現代醫學的風濕性疾病大多屬于中醫風濕病“痹癥(病)”范疇，痰濁、瘀血既是發病的重要病理因素，也貫穿于疾病發展過程的始終，有“痹病必挾瘀”之說[1]。

1 痰瘀互結證的成因

外感六淫、七情內傷或飲食不節等因素，致使肺失通調、脾失健運、腎失主水及三焦水道不利等臟腑功能失常，氣機不暢、水液代謝失常、水津停滯而致痰飲。“百病多由痰作祟”，痰飲之邪隨氣升降流行，內走臟腑，外達筋骨皮肉，導致多種病證。血液的正常運行離不開心主血脈、肺朝百脈、肝主疏泄、脾主統血等臟腑功能的正常發揮，內因、外因、不內外因等因素引起上述臟腑功能失常，導致血行不利或血不循經積于體內而成瘀血。

血和津液均由水谷精微化生，二者相互資生、轉化。若氣不化津、津液不能正常輸布，日久停聚，化為痰飲。隨氣上下，無處不到，痰濁內阻，氣機失調，“氣為血之帥”，血行緩滯，日久則瘀血即成，此為因痰致瘀。《血證論》:“血積既久，亦能化為痰水。[2]”瘀血內蓄，礙氣阻絡，氣機不暢，津液代謝失常，水濕內生，日久郁而化熱，煎津灼液，煉津液為痰，加重痰結之患，此為因瘀致痰。痰可生瘀，瘀可生痰，痰瘀互生[3]。《丹溪心法》:“痰挾瘀血，遂成窠囊。[4]”痰瘀皆為陰邪，相互搏結，交結難解，日久而成痰瘀互結之證。

2 痰瘀互結證的臨床共性

痰瘀相互搏結臨床表現復雜多樣，在風濕性疾患中，尤以疼痛、麻木、腫塊結節等癥狀突出。

2.1 疼痛

《張氏醫通》：“痰挾死血，隨后攻注，流走刺痛。[5]”《證治準繩》：“入客則氣停液聚，為積為痰，血凝不行……邪正相搏……故作痛也。[6]”痰瘀阻滯經絡，不通則痛，疼痛是痰瘀互結證首見癥狀。此類疼痛多為刺痛或持續性陣痛。痰瘀聚于心，血行不暢則胸痹心痛；聚于肺，則宣降失調而胸痛；聚于肝，氣機郁滯、經脈不利則脅痛、癥瘕腫塊；聚于經絡，則關節拘急疼痛、屈伸不利。其中疼痛呈刺痛，痛處固定不移、夜間痛勢尤甚者，則偏于瘀痛；疼痛重著呆滯、纏綿不愈者，則偏于痰阻而痛。

2.2 麻木

“麻”是指如蟲行皮肉中之狀，按之不止。“木”指皮膚無痛癢感，掐按不覺。 《素問·痹論》：“痹在于骨則重……在于肉則不仁。”痰瘀之邪留聚，礙氣阻絡，營衛氣血滯而不行，肢體、肌膚失于濡養，出現麻、木等癥。《類證治裁》：“丹溪以麻為氣虛，木為濕痰敗血”[7]，麻木之中，木重于麻，日久難移，二者不可截然分開。

2.3 腫塊結節

《靈樞·百病始生》：“腸胃之絡傷……則合并凝聚不得散，而結成也。”痰瘀相互膠結，凝聚不散，日久漸大，形成多種腫塊結節甚則關節腫脹畸形。如類風濕關節炎之類風濕結節、干燥綜合征之腮腺腫大、血管炎之皮下結節、痛風性關節炎之痛風石等均可視其為具體表現。

2.4 舌脈征象

痰瘀互結證辨證首重舌苔與脈象，舌苔候痰，舌質候瘀，痰證舌苔多白厚或黃，化熱則舌苔黃膩；瘀證舌質多暗紫或有瘀斑，伴有陽虛可見胖大舌、齒痕舌。痰證多見滑脈或弦脈，瘀證則以澀脈為主。痰瘀互結證之脈象可見弦、滑或沉澀，痰勝于瘀者，以滑或弦為主，瘀勝于痰者則以澀為多[8]。

3 痰瘀互結證的臨床個性

3.1 類風濕關節炎——痰瘀痹阻

臨床表現為關節腫痛日久不消，局部膚色晦暗，或有皮下結節；關節肌肉刺痛，關節僵硬變形，面色黯黧，唇暗，舌紫暗或有瘀斑，苔膩，脈沉細澀或沉滑。 治宜活血行瘀、化痰通絡，方藥雙合湯加減。

3.2 痛風性關節炎——濕痰瘀

臨床表現為關節腫痛反復發作，遷延難愈，輕重有時，刺痛、痛處固定，關節腫大，屈伸不利甚至畸形，皮下可見結節，或皮色紫暗，或潰爛、舌淡胖、苔白膩、脈沉滑或弦。治宜祛風除濕、化痰散瘀，方藥上中下通用痛風方加減。痰濁凝結、有痛風石形成加山慈菇、蜂房、皂角刺；脾虛濕阻、納呆脘痞者加橘皮、厚樸花、枳殼；腎氣虧損加熟地、山藥、山萸肉等。同時可配合中藥外洗以活血祛瘀、消腫止痛，如芒硝、大黃、皂刺、沒藥等。

3.3 系統性硬化癥——寒痰瘀

臨床表現為肢體不溫，指端皮膚硬腫、濕冷甚或皮膚堅硬如革，捏之不起，膚色暗滯；或有胸背緊束、轉側仰俯不便、吞咽困難等，舌質暗有瘀斑、苔厚膩、脈滑細，治宜辛溫化痰、活血通絡，方藥當歸四逆湯合陽和湯加減。

3.4 干燥綜合征——熱毒痰瘀

臨床表現為口咽干燥，但欲漱水不欲咽，眼干澀少淚，關節屈伸不利，肌膚甲錯，皮下結節，腮腺腫大發硬，肝脾腫大，舌紫暗有瘀點，苔厚干，脈細澀。治宜清熱散結、活血通絡，方藥仙方活命飲加減。

4 痰瘀互結證的治療策略

痰瘀互結證的治療應先辨別痰瘀為患的輕重、先后及偏瘀血、偏痰結的不同，并要虛實兼顧、寒熱并調、攻補兼施，并根據患者體質、生活習慣、氣候變化等因素綜合考慮，將辨證和辨病相結合，化痰散瘀并治，祛痰兼顧化瘀，治瘀不忘祛痰。

4.1 痰瘀同治——化痰通絡，活血行瘀

痰濁之邪黏膩膠著，瘀血之性滯澀膠固，二者相兼則更加頑固。單祛痰瘀血難化，單化瘀痰濁不除，故需痰瘀并治。還要根據痰瘀的偏重不同而治療有所側重，痰阻重則化痰散結為先，瘀滯重則行血散瘀為要。

4.2 痰瘀同治——健脾化痰，活血通絡

脾為氣血生化之源，痰瘀同為陰邪，易傷脾陽。痰濕內阻，中焦受困，脾失健運，則氣血生化乏源，氣血虧虛，運行遲緩而致瘀滯；瘀血不去，新血不生，氣亦難復，痰瘀復生；痰瘀滯留體內，氣機遏滯，則膠著更盛，久留不去。“脾為生痰之源”，故治療需注意健脾。

4.3 痰瘀同治——溫陽通絡，化痰行血

痰飲為陰邪，瘀血屬陰類，痰瘀膠結不解，日久尤甚。“病痰飲者，當以溫藥和之”，陰邪得陽氣方能宣散，故在祛痰行瘀時宜根據病情酌加用助陽藥物，是針對痰瘀互結陽虛證的治法[9]。

4.4 痰瘀同治——清熱散結，活血通絡

痰濁與瘀血膠著形成痰瘀互結之證，郁而化熱，煎津灼液，熱毒內生，耗傷氣血津液而致陰津耗損、氣血虧虛，使肢體筋脈失養，瘀血痹阻，痰凝結聚，脈絡不通。痹阻于臟腑、孔竅，津液輸布障礙，臟腑、肌膚、孔竅失濡，出現眼、耳、口、鼻等干燥癥狀[10]。

4.5 痰瘀同治——久病入絡

葉天士提出 “經主氣，絡主血，久病血瘀”。痰瘀為患的病人大多病程較長，痰瘀交混互結于脈絡之中，使病情復雜頑固；痰瘀互結，膠固難化，反過來進一步加重病情、纏綿不解，故有“怪證屬痰”“久病屬瘀”之說。此時治療除草木類藥，適當加入全蝎、地龍、水蛭、蜂房等動物藥，可搜剔絡中之痰瘀、蕩滌痼結之凝痰敗血。

4.6 痰瘀同治——調暢三焦氣機

《血證論》:“凡治血者必調氣，使氣不為血之病，而為血之用”[11]。《丹溪心法》：“善治痰者，不治痰者而治氣”[12]。氣為血之帥，氣行則血行，氣滯則血瘀，氣結則痰生，氣暢則痰消。即關幼波所講：“氣血流暢則津液并行，無痰以生，氣滯則血瘀痰結，氣虛則血澀而成痰”，理氣藥常選炒枳殼、川芎、三棱等。國醫大師路志正善用炒薏苡仁、白豆蔻、炒蒼術健脾以祛生濕之源，佛手、炒枳殼、橘葉調暢三焦氣機[13]。

4.7 痰瘀同治——健脾和胃

路志正“三階梯”方案貫穿始終。第一階梯“治未病”，常選用生谷麥芽、炒神曲、生姜、甘草，用于脾胃無明顯不適、方中有大寒、活血之品或動物藥等刺激成分者；第二階梯健脾開胃，常選促進藥物吸收的藥物，如炒三仙、雞內金，炒扁豆，必要時佐以行氣、止嘔、消痞等藥；第三階梯全程顧護脾胃、扶正御邪，常選白術、山藥、茯苓、薏苡仁、黃芪等[14]。

綜上所述，痰瘀互結證是風濕性疾病辨證中的重要證型，其治療應以內治為主、內外治相結合，綜合運用理氣、祛濕、化痰、活血、化瘀、散結等方式。另外，飲食調控應忌食辛辣刺激、肥甘厚味等助濕生痰加重瘀滯之品。