從濕阻中焦證探討中醫脾病及腎之病機?

陳 芳，張豐華，張凱文，王琦越，楊 旭，黃秀深

(成都中醫藥大學，成都 611137)

當今時代，隨著生活節奏加快，作息時間紊亂，食譜改變，飲食失調，故外濕侵入人體及濕邪內生日益普遍，而對于氣候、地理環境較潮濕地區發病率則相當高。故《證治百問》有云：“丹溪揣摩濕之為病，十居八九。”未來20年濕阻中焦會更加普遍，對該證研究的迫切性已引起醫家的重視[1]。故本文以濕阻中焦證為切入點，從以下幾個方面探討脾病及腎的病理機制。

1 正常機體及濕阻中焦后機體水液代謝情況

人體的水液代謝是一個復雜的生理過程，中醫對此也有一定的論述。早在《素問·經脈別論》中就有“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調水道，下輸膀胱。水精四布，五經并行”，高度概括了機體水液代謝的基本過程，說明水代謝以肺、脾、腎為主要調節，并與胃、大小腸、膀胱等器官密切相關，其中以腎為主要調節機制?！毒霸廊珪つ[脹》亦云：“凡水腫等證,乃肺脾腎三臟相干之病。蓋水為至陰，故其本在腎；水化于氣，故其標在肺；水惟畏土，故其制在脾。”其中脾、腎兩臟為先后天之本，共同主司津液代謝的協調平衡?！妒備洝芬苍疲骸澳I，水也，脾土制之,水乃下行?！庇捎跈C體水津輸布失調導致濕邪困阻脾胃，阻遏氣機，所表現出脘腹脹滿、不思飲食、口淡無味、口干不欲飲、惡心嘔吐、頭身困重、怠惰嗜睡、便溏腹瀉、舌苔厚膩、脈緩等一系列癥狀形成濕阻中焦證。濕有外濕、內濕之分，外濕常由居處潮濕,或淋雨涉水，或汗出當風，或氣候多雨，空氣潮濕，致使患者不能正常排泄汗液，濕致體表而成；內濕常由多種原因導致臟腑功能失常，水濕運行障礙所致。濕邪重濁、黏滯、趨下易困脾，濕邪困阻脾，氣機受阻，散輸水津失調，故當用平胃散等燥濕運脾、行氣導滯、散中焦之濕阻?！杜R證指南醫案》指出：“濕喜歸脾者，以其同氣相求故也。濕邪傷脾，令脾氣困重則運化不及。濕邪本易傷脾，而腎為主水之臟。早在《黃帝內經》中就有濕邪對機體脾腎兩臟影響的描述。《素問·氣交變大論》云：“歲土太過，雨淫流行，腎水受邪。”《素問·至真要大論》亦曰：“濕氣大來，土之勝也，寒水受邪，腎病生焉?！蓖列耙鶆倏怂I與三焦膀胱俱為水臟，故病及焉。

2 脾病及腎的中醫論述

自然界中五行生克乘侮，中醫人分五臟，和于五行。五臟相通，移皆有次，五臟有病則各傳其所勝。《素問·玉機真藏論》云：“五藏受氣于其所生，傳之于其所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝。病之且死，必先傳行至其所不勝，病乃死。”《素問·五運行大論》說：“氣有余，則制己所勝而侮所不勝；其不足，則己所不勝侮而乘之，己所勝輕而侮之?！闭Ｇ闆r下臟腑間存在相生相克的關系，以維持機體的“陰平陽秘”。所以有“肝受氣于心，傳之于脾，氣舍于腎，至肺而死……脾受氣于肺，傳之于腎，氣舍于心，至肝而死……此皆逆死也”?！峨y經·論病》亦云：“假令心病傳肺，肺傳肝，肝傳脾，脾傳腎，腎傳心，一藏不再傷，故言七傳者死也?！惫蕽駳馓赝辽?，且張仲景也云：“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之”……經曰：‘虛虛實實，補不足，損有余?！瞧淞x也。余臟準此?！惫室娖⒅?，知脾傳腎。水土合德，腎脾互濟，資生相助，化生萬物。若腎脾失濟則脾病傳腎。

3 臨床脾病及腎相關記載及醫案

腎脾兩臟生理上相互關聯，病理上亦相互影響。早在《素問·玉機真藏論》就有記載：“脾傳之腎，病名曰疝瘕，少腹冤熱而痛，出白，一名曰蠱。”李杲在脾腎關系中獨重脾胃，突出脾胃有病傳及于腎，而致各種病變。他認為內傷發熱“乃腎間受脾腎下流之濕氣，閉塞其下，致陰火上沖，作蒸蒸而躁熱，上徹頭頂，旁徹皮毛”，飲食勞倦所傷后出現的熱中證是由于“脾胃氣虛，則下流于腎，陰火得以乘其土位”，而婦人經漏不止，則是“由脾胃有虧，下陷于腎，與相火相合，濕熱下迫”所致，認為骨痹形成機理是脾病則下流乘腎、土克水則骨之無力等。張介賓《景岳全書·虛損》中提出“五臟之傷，窮必歸腎?！蹦I病常為諸臟腑各種疾病的最后轉歸?！妒備洝に畾馔ㄉ砟[滿》提到：腎主水，脾胃俱屬土，土克水，胃為水谷之海，其氣虛，不能傳化水氣，使水氣浸漬臟腑。又脾得水濕之氣,土衰不能制之，水氣獨歸于腎，腎虛三焦不瀉，經絡閉塞，故水氣溢于肌膚，傳流四肢，所以通身腫也。《醫宗金鑒·卷二辨陽明病脈證并治》云：“今傷寒六七日，目中不了了，睛不和者，是腎水為胃陽所竭，水既不能制火，則火上熏于目，而眸子朦朧，為之不了了也。此熱結神昏之漸，危惡之候也。”即為胃熱內盛，灼傷腎陰，溫熱病由中焦傳之下焦。謝兆豐等從脾論治藍尿[2]，張俐敏等運用補脾升陽之法治療慢性腎炎[3]，以及葉進等從小兒脾虛質論治矮小癥[4]，皆為脾病及腎在臨床中的靈活運用。

4 濕阻中焦脾病及腎的相關實驗研究

近年對于脾病及腎有一些研究，孫愛華等[5]通過實驗觀察對腎虛脾虛的形成與轉化機理進行了探討，指出鐵可能是腎與脾關系至關重要的生化物質基礎之一。高守全等[6]進行脾腎相關性的實驗研究，指出血漿睪酮這類性激素物質可能是脾腎相關的重要生化物質基礎之一。季鳳清等[7]對實驗性脾虛證大鼠腎上腺進行了組織學與細胞化學方面的觀察,發現脾虛證大鼠腎上腺球狀帶明顯變窄，各帶細胞染色淺，胞質呈空泡狀，細胞間隙變寬。目前從濕阻中焦所致的腎臟水液代謝障礙來分析中醫脾病及腎的病理機制尚無實驗報道。研究表明[8]，水通道蛋白(aquaporins, AQPs)參與監管水分子在質膜的分子基礎代謝，維持水平衡機制。前期研究[9]發現，濕阻中焦證會對機體胃腸水通道蛋白的表達產生影響，引起機體水液代謝失常。此外，機體水液轉運和代謝還受體內多種激素的調節。

實驗以前期較成熟的濕阻中焦證動物模型為研究平臺，通過檢測大鼠腎臟水通道蛋白及血清中尿液生成調節激素的含量，探究濕阻中焦脾胃損傷后對腎臟功能的影響，進而探討中醫脾病及腎的分子基礎。將大鼠分組后，用前期綜合造模法建立濕阻中焦證大鼠模型[10]，取材用酶聯免疫法(ELISA)檢測各組大鼠腎臟AQP1、AQP4、AQP8的含量及抗利尿激素(ADH)和醛固酮(ALD)含量，結果顯示正常組大鼠毛色潤澤、較為活潑，造模后大鼠出現毛色晦暗、懶動、食欲不振、小便黃量少、大便溏等明顯濕阻中焦癥狀，證明造模成功[11]。平胃散治療后大多數濕阻中焦改善情況明顯好于自然恢復組。由此推測，濕阻中焦后腎臟滲透性及重吸收能力代償導致水液排出減少。機體欲通過增加水通道蛋白下調ADH，提高ALD以增加尿量維持平衡。可見，濕阻中焦后的確可能影響腎臟水液代謝，機體通過增加尿量來維持平衡。而平胃散可能通過上調腎臟水通道蛋白含量，降低ADH和ALD的含量來促進組織水液代謝功能的恢復。

5 結束語

綜合以上分析，濕阻中焦是由于機體水液代謝失常所引起的常見脾胃病證，生理上脾腎互濟，病理上脾病及腎，中醫有許多關于脾病及腎的論述，而臨床針對這一病理機制則運用腎病治脾或脾病治腎之法進行治療。筆者認為，濕阻中焦后水液在體內的分布出現異常，不但會直接損傷脾胃，導致腹脹納差、便溏腹瀉，還可影響腎主水功能，使小便黃、量少和大便溏稀。通過本次試驗發現，濕阻中焦后確實會影響腎臟功能，驗證了中醫脾病及腎的傳變規律。濕阻中焦證大鼠造模后尿量減少、小便色黃，通過對濕阻中焦證大鼠水通道蛋白和尿液生成調節激素的測定不僅對中醫濕阻中焦證影響人體水液代謝的機制有了更深層次的認識，還對中醫治未病思想中脾病及腎的病理機制有了進一步的探索，而且對平胃散改善細胞內水液平衡、調節跨膜轉運，從而減少水分吸收緩解濕邪困阻中焦的情況，調節濕阻中焦證導致腎臟的水液代謝紊亂的機理有了更深入的研究，為治未病思想今后在臨床上的運用提供了實驗依據，同時也為臨床治療濕困脾胃證從腎入手提供了理論和實驗依據。