白內障術后急性眼內炎的危險因素與預防

華夏，蘇龍，湯欣，苑曉勇△

眼內炎是指累及眼前房和玻璃體腔的眼內炎癥，鄰近組織如脈絡膜與視網膜通常受累，絕大多數眼內炎由病原微生物感染引起，如細菌和真菌，少部分由內外源性抗原引起。感染性眼內炎按照病理生理學分為內源性和外源性。內源性眼內炎是指因細菌血癥或真菌血癥血液播散而導致的眼內炎，主要見于全身性免疫抑制性疾病、長期留置導管、靜脈吸毒、感染性心內膜炎、骨髓炎和肝膿腫等。外源性眼內炎是指病原微生物由外界直接進入眼內，通常發生在眼外傷或內眼手術后[1]。雖然白內障術后眼內炎發病率很低，但是對眼球結構和功能的破壞性極強，是白內障手術災難性的并發癥，從世界各地報道的數據看，其發生率為0.05%～0.30%，目前每年全球白內障手術量巨大，由于眼內炎后果嚴重，日益引起重視[1]。白內障術后眼內炎可以是急性、慢性或遲發的，本文主要綜述白內障術后發生急性感染性眼內炎的危險因素及預防措施。

1 流行病學

白內障術后眼內炎并不常見，全球報道發病率不等，但近期發病率有上升趨勢。1994—2001年的一項調查研究指出，在研究期間美國國內的白內障術后眼內炎發生率為0.215%，尤其是在研究后期發生率明顯上升[2]。而2002—2006年在加拿大多倫多進行的一項研究顯示，44萬例白內障術后眼內炎發生率為0.14%[3]。另一項在加拿大魁北克省進行的大樣本（49萬例）白內障術后眼內炎的研究顯示，1996—2005年眼內炎的發生率為0.15%[4]。歐洲進行的多中心隨機對照研究顯示，預防性使用抗生素組白內障術后眼內炎發生率僅為0.049%，未預防性使用抗生素的對照組則為0.345%[5]。新加坡國立眼科中心在1996—2001年對多種族的亞裔患者白內障術后眼內炎發生情況進行研究，發現其發生率為0.076%，而沙特阿拉伯利亞德的研究顯示白內障術后眼內炎的發生率為0.068%[6]。需要特別注意的是，白內障術后眼內炎的發生率近年來有所升高，這更需要眼科醫生對其進行迅速有效的診斷和治療[7]。

2 病原微生物學

多種細菌和真菌均可導致術后眼內炎的發生，白內障手術后眼內炎最常見的致病微生物為革蘭陽性菌，70%病例的致病菌為凝固酶陰性革蘭陽性菌，9.9%為金黃色葡萄球菌引起，9.0%為鏈球菌屬，2.2%為腸球菌[8]。Pijl等[9]報道顯示53.6% 為凝固酶陽性革蘭陽性菌，6%為革蘭陰性菌。值得注意的是，腸球菌引起白內障術后眼內炎的發生率較高，可能的原因是眼內注射頭孢呋辛雖然明顯減低眼內炎的發生，但腸球菌對其有耐藥性，因而腸球菌引起的白內障術后眼內炎所占比例反而增高。雖然多種細菌均能導致眼內炎，抗生素預防性使用能夠明顯改變某些特定微生物的感染比例，因此如何選擇適當的抗生素對白內障術后眼內炎進行預防非常重要。革蘭陰性菌感染引起的白內障術后眼內炎通常會導致視力嚴重下降、眼球萎縮等后果，而其對頭孢類抗生素耐藥，因此，在這種情況下，眼內注射亞胺培南預后更好[10]。

3 眼內炎的危險因素

對白內障術后眼內炎危險因素的了解有助于對其預防，這不僅利于白內障手術醫生對手術適應證的把握，對預防性的術中操作和術后處理也非常重要。目前，公認的涉及白內障術后眼內炎的影響因素包括患者年齡、切口構型、推送器的應用、術中并發癥、預防性抗生素的應用、全身性免疫力的低下、眼周局部炎癥等[11]。

3.1 高齡 高齡患者是白內障術后急性眼內炎的易感人群，加拿大及瑞典的研究均發現年齡超過85歲是眼內炎發生的危險因素[3，12]。目前，尚不清楚是年齡增加直接導致眼內炎的發生率增高，還是高齡患者免疫力降低等全身因素、或是手術切口愈合差，亦或因為白內障核硬度的增加導致手術時間延長，增加了病原菌感染的概率。

3.2 手術切口構型 手術切口就像感染性微生物進入眼內的門戶，切口的構型在眼內炎發生中起重要作用。術后安全性主要依賴于術后切口的水密性，如果白內障手術后仍有液體自眼表流入眼內，細菌可能會隨之進入，增加眼內炎發生的可能性。Taban 等[13]對 1963—1999年與 2000—2003年白內障術后眼內炎的發生率進行系統分析，發現其自0.109%增高至0.265%，他們認為這與手術切口自鞏膜改至無縫合透明角膜有關，后者不被結膜覆蓋，鞏膜隧道切口向透明角膜切口的轉換使發生眼內炎的危險度增加2.55倍。因此合理的手術切口構型非常重要，其關系到術后切口的嚴密性，術后切口滲漏會使眼內炎發生率增加44倍[14]。

3.3 人工晶狀體的植入方式 白內障摘除后，需要常規植入人工晶狀體。與鑷子折疊植入比較，應用推送器植入人工晶狀體的患者術后發生眼內炎概率降低，在排除后囊完整性和人工晶狀體類型等相關因素后，該差異仍然存在，因此應用推送器在一定程度上能減少白內障術后眼內炎的發生[15]。

3.4 手術并發癥 多項研究表明手術并發癥與眼內炎相關。發生并發癥后手術時間延長，增加潛在感染的暴露時間。手術過程中虹膜脫出，后囊破裂、角膜切口灼傷、人工晶狀體位置異常、切口滲漏等均可增加眼內炎的發生風險。后囊破裂溝通前后房，使得細菌有機會進入玻璃體腔。Hatch等[3]報道后囊破裂行前部玻璃體切割，眼內炎的發生率增高10倍。對于術中發生后囊破裂或者其他重要的術中并發癥的患者，術后要密切關注眼內炎[16]。

3.5 玻璃體腔注射 除了上述常見的危險因素，近期又出現一新的問題，Hahn等[17]報道術眼既往行玻璃體腔注射是危險因素之一，既往行玻璃體腔注射與急性及慢性眼內炎均有關，提示對這些患者術中及術后均需要格外關注。

4 預防措施

雖然已有多種措施用于預防白內障術后眼內炎的發生，但是目前的前瞻性研究表明有2種圍手術期的藥物能有效降低眼內炎的發生，即術前應用聚維酮碘和術中前房注射頭孢呋辛[5,16]。

4.1 聚維酮碘的應用 聚維酮碘是證據充分而且被普遍接受的降低眼內炎發生風險的預防藥物，圍手術期的局部應用能明顯減少眼表細菌負載。在手術過程中，進入眼內的器械不可避免與眼表接觸，眼表的消毒能減少致病微生物進入眼內風險。Grzybowski等[18]報道應用5%聚維酮碘能有效減少57%～60.8%的結膜囊細菌計數。Nentwich等[19]報道白內障術中常規應用1%聚維酮碘10 mL沖眼，術后20年內的眼內炎發生率僅為0.041%，與歐洲白內障屈光手術醫師協會（European Society of Cataract&Refractive Surgeon，ESCRS）應用眼內注射頭孢呋辛后的0.062%相似[20]，這表明術前聚維酮碘沖眼與術中眼內注射頭孢呋辛對白內障術后眼內炎的預防作用相近。目前，聚維酮碘已普遍應用于白內障等內眼手術中，推薦應用濃度為5%～10%，這一濃度范圍內尚未發現其對眼表存在毒性作用。

4.2 圍手術期抗生素的應用 理論上，圍手術期抗生素點眼能降低眼內炎的發生，大多數眼科醫師選擇術前即開始預防性用藥，幾乎全部選擇術后應用1～4周[21?23]，目前尚缺乏前瞻性對照研究來證實抗生素點眼可以降低眼內炎的發生。廣譜的喹諾酮類藥物如左氧氟沙星、莫西沙星及加替沙星能有效對抗革蘭陽性菌，圍手術期應用最為廣泛。對于凝固酶陰性葡萄球菌，79.5%對加替沙星敏感，89.5%對莫西沙星敏感[24]，且莫西沙星在眼表的穿透性更強[25]。針對術前1 d還是3 d開始預防性點眼的問題，尚未見明確證據表明其差異。貝西沙星是目前用于眼科的新型抗生素，較之其他喹諾酮類藥物，其抗革蘭陽性及革蘭陰性細菌作用更強，但其預防眼內炎的作用目前尚無定論[26?27]。

4.3 前房內注射抗生素 ESCRS針對術中前房給予抗生素預防眼內炎進行了一項前瞻性對照研究，將納入的16 603例白內障手術患眼分為2組，一組單獨應用左氧氟沙星點眼，術后眼內炎發生率為0.247%，而另一組使用左氧氟沙星點眼聯合術中前房內注射頭孢呋辛，術后眼內炎的發生率為0.049%，兩組差異有統計學意義，從而證實眼內注射頭孢呋辛可降低眼內炎發生率[5，28]，值得推廣應用。來自法國的報道也指出，在白內障手術結束時，前房內注射頭孢呋辛能確切降低術后眼內炎的發生，包括術中后囊完整及發生后囊破裂的病例，特別是針對發生后囊破裂這一存在術后發生眼內炎危險因素的術眼，前房內注射頭孢呋辛在減少眼內炎發生的同時，并未導致黃斑囊樣水腫的增加[29]。應用于眼內注射的藥物包括頭孢呋辛、頭孢唑啉、萬古霉素、氨基糖苷類和氟喹諾酮類等[30]。Kessel等[31]發現眼內注射頭孢呋辛、頭孢唑啉及莫西沙星等能夠明顯降低眼內炎的發生，而萬古霉素對白內障術后眼內炎的發生并沒達到明顯的預防效果。Herrinton等[32]報道眼內注射頭孢呋辛與莫西沙星對預防白內障術后眼內炎的作用相近。隨著眼內抗生素應用增加，其安全性研究日益引起重視，這也是大多數眼科醫師十分關注的問題。眼球破裂傷后全身應用萬古霉素能減少眼內炎的發生[33]，但會出現相應的不良反應，近期Witkin等[34?35]報道白內障手術后發生了出血性阻塞性視網膜血管炎，可能與術后前房內注射萬古霉素有關。尚有少量報道頭孢呋辛前房內注射后出現結膜、皮膚過敏[36]，以及出現耐藥性等問題[37]。目前尚沒有專供前房注射使用的單一抗生素注射制劑，因而臨床應用上存在因藥物濃度和劑量計算誤差導致的毒性問題，在一定程度上限制了預防性眼內注射抗生素的應用[30]。

5 小結

隨著白內障手術技術的發展，患者往往對術后可以獲得較好的視力有著高期望值，而白內障術后眼內炎作為非常嚴重的術后并發癥，通常導致患者視功能永久的喪失，眼科醫生應高度重視。針對其發生的多種危險因素如高齡、手術切口、術中并發癥等，雖然尚無明確方法能夠杜絕眼內炎的發生，但是術中采用聚維酮碘沖洗結膜囊、手術切口水密、術后前房注射抗生素等能在相當程度上減少其發生。