骨髓增生異常綜合征最低診斷標準（2017）解讀

王化泉，楊麗艷，邵宗鴻

骨髓增生異常綜合征（MDS）是起源于造血干細胞的髓系克隆性疾病，特征是外周血細胞減少、無效造血、發(fā)育異常和向急性髓系白血病（AML）轉(zhuǎn)化風險較高[1?2]。對于大多數(shù)MDS患者，可以根據(jù)世界衛(wèi)生組織（WHO）診斷標準直接診斷[3?4]。但是，對于部分血細胞減少的患者，診斷或排除MDS存在困難。這些患者包括無細胞遺傳學異常、只有輕度血細胞減少的患者，存在染色體核型異常和血細胞減少但只有輕微發(fā)育異常或無發(fā)育異常的患者，或存在輸血依賴性大細胞性貧血、無異常染色體核型及診斷性發(fā)育異常的患者。2007年，來自美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（NCCN）、MDS國際工作組、歐洲白血病網(wǎng)的專家組在維也納MDS工作組會議時制定了MDS最低診斷標準，明確和細化了診斷條件，使得診斷更加準確可靠[5]。隨著研究進展和新的診斷方法及分子標志的涌現(xiàn)，2017年專家組對MDS最低診斷標準進行了更新[6]。筆者對MDS最低診斷標準的更新進行解讀。

1 更新的最低診斷標準

更新的診斷標準分為3個部分。（1）必要條件（兩者必須滿足）：持續(xù)一系或多系血細胞（紅細胞、粒細胞、血小板）減少至少4個月（若存在原始細胞增多及MDS相關的細胞遺傳學異常，可以直接診斷，無需4個月）；排除其他可以導致血細胞減少或者發(fā)育異常的血液病或者其他疾病。（2）主要標準（至少滿足1條）：一系或多系骨髓細胞（紅系、粒系、巨核系）發(fā)育異常≥10%；環(huán)形鐵粒幼細胞≥15%或環(huán)形鐵粒幼細胞≥5%伴SF3B1突變；骨髓涂片顯示骨髓原始細胞5%～19%或者外周血涂片原始細胞2%～19%（無急性白血病特異性基因重排存在）；典型染色體異常。（3）輔助標準：骨髓病理或（和）免疫組化支持MDS，如幼稚前體細胞異常定位（ALIP）、CD34+原始細胞成簇分布和發(fā)育異常的微小巨核細胞≥10%（免疫組化方法）；骨髓細胞免疫表型存在多個MDS相關異常，支持單克隆髓系細胞；分子生物學方法發(fā)現(xiàn)髓系細胞存在MDS相關突變，支持克隆造血。滿足2條必要條件及至少1條主要標準，可以確診為MDS，對于滿足2條必要條件而不滿足主要標準，但患者具備MDS典型臨床表現(xiàn)，如輸血依賴性大細胞貧血的患者，滿足2～3條輔助標準，也可以暫定為MDS，定期隨訪。

2 必要條件的更新

更新的診斷標準規(guī)定，持續(xù)一系或多系血細胞（紅細胞、粒細胞、血小板）減少至少4個月。而2007年診斷標準中必要條件規(guī)定持續(xù)一系或多系血細胞（紅細胞、粒細胞、血小板）減少至少6個月。更新標準縮短了觀察等待的時間，可以使更多的患者在更短的時間內(nèi)確診。

關于血細胞減少的定義，更新的診斷標準建議，只要檢測值低于檢測單位正常參考值的下限就認為是血細胞減少。而沒有規(guī)定具體的檢測數(shù)值。

關于排除診斷方面，因為越來越多的患者存在2種及以上的骨髓腫瘤，少數(shù)情況下，即使存在1種可能導致血細胞減少的疾病存在，也可以診斷為MDS。

3 主要標準的更新

主要標準中發(fā)育異常細胞的百分比、骨髓和外周血原始細胞百分比以及典型染色體異常的定義都沒有變化。更新的標準主要是SF3B1突變的MDS患者，環(huán)形鐵粒幼細胞不需要≥15%，≥5%就可以診斷。

MDS患者中SF3B1基因突變率較高，在伴有環(huán)形鐵粒幼細胞增多的亞型中SF3B1基因突變率明顯高于其他亞型，甚至高達80%以上，說明SF3B1基因突變在MDS的發(fā)病機制中具有獨特作用。攜帶SF3B1基因突變的環(huán)形鐵粒幼細胞性貧血患者ABCB7轉(zhuǎn)錄減少及剪切異常，從而造成幼稚紅細胞血紅素生成不足，導致無效造血，提示SF3B1基因突變是環(huán)形鐵粒幼細胞形成的機制之一，為該亞型的重要致病基因。臨床醫(yī)生在發(fā)現(xiàn)患者全血細胞減少，并且排除其他疾病，伴有環(huán)形鐵粒幼細胞增多但不足15%的情況下，可以加做SF3B1基因突變的檢測，如果突變陽性，則可診斷MDS。

MDS典型染色體異常包括5q?、?7/7q?、+8、20q?、?5、?Y、?18/18q?、+21、?17/17p?、?13/13q?、+1/+1q、?21、+11、?12、12p?、11q?、9q?和?20；疑似MDS或MDS前期的所有患者均應該進行骨髓細胞的常規(guī)核型分析。推薦至少分析20個分裂相。如果進行染色體核型分析時細胞數(shù)較少或結(jié)果不可靠，應該進行染色體熒光原位雜交（FISH）。結(jié)合應用常規(guī)核型分析，F(xiàn)ISH增加了檢測到異常染色體的概率。FISH分析至少應包括的探針有5q31、cep7、7q31、20q、cep8、cepY和p53。但FISH不能檢測所有核型異常，并且一些探針不是MDS特異性，如20q、cep8、cepY和p53等。

4 輔助標準的更新

MDS患者骨髓功能受損，克隆性集落（CFU）形成減少，起初其作為輔助標準。但是很多中心不常規(guī)開展這一項目，因此雖然這一項標準有輔助診斷的價值，但是在更新的標準中被刪除。

骨髓組織學及免疫組織化學的結(jié)果（如巨核系病態(tài)造血或原始細胞增多）可能支持MDS的診斷，目前作為MDS輔助診斷標準，建議臨床醫(yī)生在懷疑患者為MDS時進行骨髓穿刺的同時加做骨髓活檢，并進行免疫組織化學染色。組織學檢測可以排除明顯的骨髓腫瘤和其他疾病如感染或骨髓轉(zhuǎn)移癌。MDS患者的骨髓組織學和免疫組化可提供重要的診斷信息，ALIP、CD34+原始細胞成簇分布、發(fā)育異常的微小巨核細胞、骨髓纖維化、血管生成增加、骨髓細胞增生活躍或伴隨肥大細胞增多癥可以揭示預后特征。最基本的免疫組化染色應包括CD34（干/祖細胞）、CD117/KIT（祖細胞和肥大細胞）、巨核細胞標志物（如CD42b或CD61）和類胰蛋白酶（肥大細胞和未成熟嗜堿性粒細胞）。在診斷困難的情況下，應該根據(jù)不同的診斷結(jié)果應用額外的譜系特異性抗體，如CD3、CD14或CD20等。

流式細胞術在MDS診斷、預后和預測療效方面具有重要價值。流式細胞術可用于檢測CD34+原始細胞、紅系祖細胞、嗜中性粒細胞和單核細胞前體細胞的數(shù)量以及免疫表型異常。MDS患者CD34+原始細胞異常主要包括：CD34+細胞數(shù)量增多，CD34+/CD10+和 CD34+/CD19+細胞減少，CD45、CD34 和CD117異常表達，細胞內(nèi)顆粒異常，CD13、CD33和HLA?DR異常表達，CD11b和CD15過表達，淋巴細胞系抗原CD5、CD7、CD19和CD56異常表達。成熟中性粒細胞異常包括：胞漿顆粒減少（側(cè)向角減小），幼稚和成熟細胞比例異常，CD11b、CD13、CD33表達缺失及異常表達，CD16表達延遲或CD10表達缺失，CD56異常表達。單核細胞異常包括：CD13、CD14、CD16和CD33表達缺失或異常表達，CD11b和HLA?DR異常表達，CD56過表達，胞漿顆粒異常，幼稚和成熟細胞比例異常。有核紅細胞異常包括：CD36和CD71表達降低或異質(zhì)性表達，CD117+紅細胞數(shù)量異常，CD105+紅細胞數(shù)量異常，CD105熒光強度異常。

隨著二代測序技術的發(fā)展，在超過90%的MDS患者中可檢測到重現(xiàn)性體細胞突變，其對診斷和預后有重要意義。這些突變主要包括表觀遺傳學調(diào)控（TET2、IDH1/2、DNMT3、ASXL1和EZH2）、RNA剪接體（SF3B1、SRSF2、U2AF3和ZRSR2）、DNA損傷應答（TP53）和酪氨酸激酶信號轉(zhuǎn)導（JAK2、RUNX1、KRAS、NRAS、BRAF和FLT3）。目前認為，如果靶向測序的范圍廣，絕大多數(shù)MDS均可以檢測到體細胞突變。如果沒有突變，MDS診斷需要十分慎重。雖然單純檢測到體細胞突變不足以診斷MDS[正常人和未知潛能克隆造血（CHIP）患者均可以檢測到]，但是多個MDS相關基因突變和突變負荷高足以提示MDS診斷或者即將進展為MDS。

5 MDS前期疾病

過去十年間，研究學者提出了幾個MDS前期疾病，包括意義未明血細胞減少（ICUS）、意義未明發(fā)育異常（IDUS）、意義未明克隆性血細胞減少（CCUS）、未知潛能克隆造血（CHIP）。這些疾病早期可能無臨床癥狀，一段時間后可進展為MDS、其他髓系腫瘤或其他造血、非造血疾病。

ICUS定義為任何程度的一系或多系血細胞減少，血細胞減少需滿足幾個條件：（1）持續(xù)≥4個月。（2）不符合MDS的最低診斷標準。（3）除外其他血液及非血液系統(tǒng)疾病。在一些ICUS患者中，血細胞減少的類型（如輸血依賴性大細胞貧血）可能提示存在MDS或MDS前期的可能。ICUS患者可進一步分為ICUS?A（貧血）、ICUS?N（中性粒細胞減少）、ICUS?T（血小板減少）、ICUS?PAN（兩系/多系血細胞減少）。除了MDS，ICUS?N可能的病因還包括藥物誘導的中性粒細胞減少、慢性肝炎、自身免疫性疾病和周期性中性粒細胞減少。ICUS?T已經(jīng)除外免疫性血小板減少癥。對一些不能明確診斷但存在MDS相關特征的患者，需要進一步的檢測證實或除外骨髓衰竭和存在克隆細胞，如FISH、流式細胞術、分子生物學檢測。ICUS患者的臨床過程是多變的，一些患者將進展為MDS或AML。其他患者可能發(fā)展為淋巴系統(tǒng)增殖性腫瘤或肥大細胞腫瘤。一些患者中，通過FISH、流式細胞術或分子生物學檢測發(fā)現(xiàn)了一些小克隆[7?8]，這些患者可能高風險進展為MDS或其他髓系腫瘤。一旦在ICUS患者中發(fā)現(xiàn)MDS相關的分子異常，診斷可能更改為CCUS或MDS。

越來越多的IDUS患者不存在或存在輕微或短暫的血細胞減少，但是外周血常顯示發(fā)育異常。在這樣的患者中，骨髓穿刺顯示在一系或多系血細胞中存在輕微或標志性的發(fā)育異常。如果這些患者沒有檢測到血細胞減少，無細胞遺傳學異常，無分子生物學異常，則診斷為IDUS。實際上，許多反應性疾病和其他病理學改變能引起正常骨髓細胞輕微或明顯發(fā)育異常，有或沒有血細胞減少，在隨訪這些病例時，可能發(fā)現(xiàn)反應性的非造血疾病或缺陷綜合征（如銅缺乏癥）。但是，一旦發(fā)現(xiàn)持續(xù)性血細胞減少和其他MDS相關標準，診斷應該更改為MDS。

因為癌癥一般是由于獲得性的多重突變所致，體細胞突變可以驅(qū)使正常造血干細胞發(fā)展為髓系惡性腫瘤，可能在缺乏明顯腫瘤的情況下導致克隆擴增。實際上，健康人的造血細胞也能產(chǎn)生體細胞突變，但是大多數(shù)不會影響壽命和干細胞擴增，無骨髓腫瘤的相關標志。體細胞突變通常見于MDS或其他骨髓腫瘤中，但是在健康人中也能檢測到，并且這種克隆的發(fā)生率隨著年齡增加而增加。CHIP定義為健康人中發(fā)生的體細胞突變，這些突變可在血液惡性腫瘤中反復發(fā)生[9]。盡管最初是在MDS的背景下討論的，但是CHIP必須被視為更普遍的現(xiàn)象。尤其是CHIP患者患惡性血液病的風險增加，并可能進展為MDS，但也可能發(fā)展為其他髓系甚至淋巴系腫瘤。CHIP患者發(fā)生治療相關髓系腫瘤的風險增加[10?11]，但是并非所有CHIP患者都會發(fā)展成明顯的惡性腫瘤。

CHIP最小克隆是指外周血中的突變等位基因應該≥2%。CHIP的完整定義包括：不存在持續(xù)性（≥4個月）血細胞減少，并排除非細胞減少患者中存在突變的其他疾病。例如，一旦在骨髓活檢中檢測到肥大細胞增多，即使沒有血細胞減少癥，初步診斷CHIP就會更正診斷為系統(tǒng)性肥大細胞增多癥。一個尚未解決的問題是：是否任何類型造血細胞的克隆擴增都應該被認為是CHIP的指征。有可能發(fā)展成MDS的CHIP患者可能存在MDS經(jīng)常發(fā)生的突變。目前還不清楚是否有一些MDS相關突變對進展為MDS及總生存期有影響。因此，CHIP應該（暫時）不能被分類。最后，CHIP患者的血常規(guī)是正常的。

CCUS指存在血細胞減少癥和克隆性異常，但是無發(fā)育異常，也無其他克隆性骨髓腫瘤的患者。更新標準認為，CCUS無MDS相關形態(tài)學或免疫組化異常，無MDS相關細胞遺傳學異常（如5q?）。換句話說，如果符合MDS相關標準，診斷將更改為MDS。同樣，對于血細胞減少和存在典型流式表型異常或典型的免疫組織化學異常（如巨核細胞發(fā)育不良）的患者，即使不是MDS特異的克隆標志（如TET2突變），也應該暫定MDS。若不存在骨髓發(fā)育異常或骨髓發(fā)育異常＜10%，沒有檢測到明確的細胞遺傳學、組織學或流式表型異常，CCUS的診斷應該保留。在存在多重突變的情況下，患者發(fā)展為或?qū)⒁l(fā)展為MDS的可能性更高。

臨床醫(yī)生診斷MDS應該慎重，必須詳細詢問病史，進行完善的檢查，包括骨髓穿刺、骨髓活檢、免疫表型、染色體、FISH、鐵染色、二代測序，結(jié)合MDS最低診斷標準作出診斷，對于一些不符合MDS的患者，應該考慮是否符合MDS前期疾病，并進行隨訪。