CVX-300準分子激光消蝕術治療下肢動脈硬化閉塞癥的護理＊

張艷 米穎 谷巖 劉輝 何菊

（天津市第一中心醫院 ，天津 300192）

下肢動脈硬化閉塞癥 （lower extremity arterioselerosis obliterans，ASO）是由下肢動脈粥樣硬化性改變所導致的動脈狹窄或閉塞而引起肢體缺血表現的慢性疾病，常為全身動脈硬化性疾病在下肢的表現[1]。患肢發涼、麻木、感覺異常、間歇性跛行、靜息性疼痛。嚴重肢體缺血（CLI）有截肢風險[2]。傳統腔內治療后常有血管彈性回縮，支架斷裂、變形，支架后再狹窄(ISR)等現象發生，對于下肢動脈慢性完全閉塞性(CTO)、鈣化病變、跨關節病變療效不理想[3]。

準分子激光系統通過光化學作用，安全消蝕溶解血管內血栓和斑塊[4]。我院血管外科于2017年5月引進CVX-300準分子激光系統，為26例下肢動脈硬化閉塞癥患者實施準分子激光斑塊消蝕手術（Excimer Laser Atherectomy，ELA），術后隨訪恢復良好。現總結護理體會如下。

1 臨床資料

本組26例患者，男 22例，女 4例，年齡 45～83歲。 吸煙史20例， 高血壓 20例 （158～208/99～120 mmHg，1 mmHg=0.133 kPa），2 型糖尿病 16 例，糖尿病足3例，冠心病史6例，腦血管病史5例，慢性阻塞性肺病3例，慢性腎功能不全5例。均主訴雙下肢間歇性跛行，以單側為著，伴發涼、麻木、乏力，2例有靜息痛。病史最長7年。下肢動脈血管造影（CTA）檢查提示下肢動脈硬化閉塞癥。其中下肢動脈慢性完全閉塞性(CTO)病變19例，支架后再狹窄(ISR)2例，重度下肢缺血（CLI）5例。術前踝肱指數（ABI）0～0.65（0.520±0.135）。 均行準分子激光消蝕術治療。術后患肢踝肱指數（ABI）0.77～1.1（0.906±0.093）。 26例患者出院時自覺患側下肢間歇性跛行明顯好轉，無發涼、麻木、疼痛不適，無發熱。均取得了滿意療效，解除患者截肢風險，未出現血管并發癥。

2 手術方法

手術全過程包括患肢主髂動脈、下肢動脈造影術，準分子激光消蝕術，尿激酶注入術。利多卡因局麻后于健側股動脈搏動處微穿針穿刺股動脈，置入導絲，交換5F微穿鞘，肝素鹽水沖管，置入5F豬尾導管于腹主動脈，造影示：腹主動脈、腎動脈、雙髂總動脈、髂外動脈、髂內動脈血流通暢，管壁多發動脈硬化；0.035超滑導絲配合豬尾導管，置入患側髂動脈、股總動脈，交換Amplatz導絲，撤出導管，置入8F翻山鞘，肝素鹽水沖管，撤出導絲，造影：提示狹窄段、閉塞段，4F椎動脈導管配合超滑導絲、進入狹窄或閉塞動脈，造影證實位于真腔。交換V18導絲，撤出導管。校準2.00 mm準分子激光光纖導管后，沿導絲置入光纖導管于病變段，采用功率45/頻率45模式以0.5～1 mm/s行激光消融。造影，若仍有間斷殘余狹窄，調整模式為功率60/頻率45，再次行激光消融后造影，至病變段血流通暢，流速較前增快，予鞘管注入罌粟堿30 mg、尿激酶30萬單位。撤出導絲、鞘管，傷口加壓包扎。

3 護理

3.1 術前護理

3.1.1 術前準備 協助患者完善各項化驗檢查，如血常規、凝血功能、肝腎功能、電解質、血脂；心電圖、超聲心動檢查；肺功能，胸片，下肢血管造影（CTA）檢查。根據化驗結果遵醫囑予拜糖平降血糖、立普妥降血脂，拜新同降血壓藥物。監測血壓、血糖，控制滿意。術前3～5天遵醫囑口服抗血小板藥物。做碘劑過敏實驗。做好會陰部和雙側腹股溝皮膚準備。

3.1.2 測量踝肱指數 （ABI） ABI是一項用于確診周圍血管疾病（PAD）的參考指標，ABI=踝部動脈壓/上臂（肱）動脈壓[5]。采用動脈硬化檢測儀，由責任護士進行測量。患者平臥，靜息5分鐘后，將袖帶纏繞在雙側肘窩和腳踝部，同時測量四肢血壓。正常值為1.0～1.4，0.8～0.9 提示輕度外周動脈疾病，0.6～0.8 提示動脈中度狹窄，＜0.6提示嚴重的外周動脈疾病。間歇性跛行ABI為0.41～0.9，血流灌注中度減少。靜息痛ABI＜0.4，血流灌注嚴重減少。壞疽患者ABI為0。

3.1.3 心理護理 與患者和家屬溝通交流，做好術前指導，詳細講解介入手術的目的、方法、途徑，術前準備，術中配合，術后可能并發癥及應對措施和注意事項，消除患者恐懼心理取得合作。本組20例患者有吸煙史，向患者講解吸煙對血管的危害。患者均主動戒煙，積極配合手術。囑患者食用低熱量、低膽固醇、低糖食品，多食富含植物蛋白、維生素C和高纖維素食物。

3.1.4 患肢護理 保持患肢清潔干燥，伴靜息痛患者主要表現在足部，注意保暖，避免外傷，禁止熱敷和理療。按時服用止疼藥物。指導23例無潰瘍、壞疽的患者進行Buerger運動，利用改變體位，被動的增加末梢血液循環。具體方法：患者平臥，雙腳抬高45～60°，可架在靠墊上，直到腳部皮膚發白，有刺激感，保持3分鐘；患者坐在床緣，雙腿下垂，腳跟踏在地面上，作踝部旋轉、跖屈、左右搖擺運動；將腳趾向上翹并盡量伸展，再向下收攏，然后恢復平臥，將雙腿放平休息2分鐘。重復5次為1組，每日練習3組。責任護士每日督促、協助患者鍛煉，本組患者均可配合鍛煉。

3.2 術后護理

3.2.1 常規護理 連續心電監護，嚴密觀察有無頻發期前收縮、室速及房室傳導阻滯，有無T波、ST段等心肌缺血性改變。本組2例患者心動過速，心率120次/分，遵醫囑給予倍他樂克47.5 mg口服后恢復正常。無創血壓監測，本組6例患者術后當日血壓高達180/100 mmHg以上，遵醫囑給予生理鹽水30 mL+鹽酸烏拉地爾(亞寧定)100 mg靜脈泵入,起始劑量均為2 mL／h，15分鐘后根據血壓進行調節，血壓趨于平穩后改用口服藥物控制血壓。維持血壓 于130～150／70～100 mmHg。監測呼吸，觀察呼吸頻率、節律，血氧飽和度，本組患者血氧飽和度均在95%以上。每4小時測量1次血糖、體溫，同時密切觀察患者的意識情況,預防腦血管意外的發生，本組患者無腦血管意外。2例體溫37.8℃給予物理降溫后恢復正常。鼓勵患者多飲水，利于造影劑的排泄，本組患者飲水量達2 000 mL/24 h以上，24小時尿量1 800～2 200 mL，尿色正常。

3.2.2 穿刺點護理 術后穿刺點加壓包扎，嚴密觀察穿刺部位有無滲血及皮下血腫[6]。次日給予穿刺點換藥，本組患者無出血，6例局部皮膚出現張力性水泡，給予銀離子敷料外敷后均愈合。

3.2.3 術后患肢護理 觀察術前術后下肢皮膚溫度、顏色、脛后動脈搏動（在內踝中間的陷窩處可觸及）、足背動脈搏動 （在足背上方第一二跖骨間可觸及）[6]情況對比。毛細血管充盈時間是否延長，感覺有無異常等。穿刺側下肢有無疼痛、腫脹等再灌注癥狀。本組患者自覺患肢皮溫明顯升高，3例患者出現患肢腫脹，3天后自行緩解。

3.2.4 用藥護理 ①抗血小板藥物阿司匹林腸溶片，阿司匹林通過抑制血小板血栓素A2的生成，從而抑制血小板聚集。劑量100 mg，口服每日1次，囑患者空腹服用。可縮短胃內停留時間，順利到達小腸堿性環境緩慢釋放吸收，減少胃腸道不良反應。囑患者觀察有無皮下出血，表現為皮膚青紫或出血點，牙齦出血或鼻出血，甚至消化道出血，嘔血、黑便等[7]。囑患者每1～3個月定期檢查大便潛血及血常規。一旦出現出血傾向或血小板計數下降立即停藥。本組患者無出血發生。②他汀類降血脂藥物，立普妥20 mg，每晚口服，囑患者每年復查血脂。目標總膽固醇水平＜200 mg/dL，甘油三脂＜150 mg/dL，HDL＞40 mg/dL,LDL＜70 mg/dL，可遵醫囑調整用藥[8]。③給予抑制胃酸藥[6]，保護消化道黏膜，洛賽克20 mg，每日1片，空腹服用。術后患者需長期口服抗血小板藥物，如無不良反應可終身服用。向患者講解長期用藥的必要性及注意事項，本組患者用藥依從性良好。

3.3 跛行的運動鍛煉 術后第1天指導、協助患者下地行走，循序漸進，鼓勵患者多行走，可用慢速（70～100 步/分鐘）、中速（100～120 步/分鐘），每周 3～4 次，每次30～45分鐘。利于形成側枝循環，改善肢體的血供。本組患者隨訪可堅持鍛煉，單次行走距離達1千米以上。

3.4 出院指導 嚴格戒煙，對血壓控制不良者給予用藥指導,血糖高者給予飲食及胰島素注射指導。 囑患者定期監測血壓、血糖、血脂。 遵醫囑服藥，避免擅自減藥和停藥，指導患者對出血傾向的自我監測。保護患肢，注意患肢保暖，穿松軟襪子、棉鞋，保持清潔、干燥、避免外傷。堅持循序漸進適量運動。定期復查[9]。

4 小結

隨著醫學飛速發展，腔內血管治療技術和儀器不斷完善。人口老齡化，下肢動脈疾病發病率大幅增加，遷延不愈甚至導致截肢，嚴重影響生活質量。308納米冷激光是減容理念的一種手術方式，微創、無植入物，具有患者耐受度高、恢復快、療效顯著的特點。對患者全面的護理措施，是患者手術成功和早期康復的重要保障。