60例視網膜脫離患者行玻璃體切割手術的護理

秦春秀 黃紹輝 劉 華 劉 琳

（天津醫科大學眼科醫院，天津 300384）

視網膜脫離指視網膜本身色素上皮層和神經上皮層分離，但并沒有和脈絡膜分離，早期治療具有極為重要的臨床意義，如未給予及時有效的治療，脫離的視網膜得不到營養支持會喪失局部功能或完全失明[1]。在視網膜脫離的治療中，玻璃體切割是臨床常用的治療方法，手術創傷小、安全性高，最大限度地減輕了損傷周圍組織的程度[2]。手術的主要方法是在球后麻醉下切除玻璃體，光凝封閉裂孔，使用惰性氣體或硅油填充玻璃體腔，使視網膜復位，從而恢復視力。術后為了使惰性氣體或硅油能更好的支撐視網膜，患者必須在相當一段時間內保持俯臥位姿勢，給患者的生活帶來一定影響。我院2016年4月至2017年4月收治了60例接受視網膜脫離手術治療的患者，術后取得了較滿意的療效，現將護理體會總結如下。

1 臨床資料

本組患者共60例，其中男33例，女27例；年齡（50.8±8.7）歲；孔源性視網膜脫離48例、牽拉性視網膜脫離12例；全部單眼發病，左眼26例，右眼34例；初中以下文化程度37例、高中或中專21例、大專以上2例。均采用Constellaion型玻璃體切割機進行治療，局麻下行鞏膜三通道閉合式玻璃體切割術，用C3F8或硅油填充玻璃體，其中C3F8填充5例，硅油填充55例，術后60例患者視網膜均復位。

2 護理

2.1 術前護理

2.1.1 健康教育 常規口頭宣教效果差、易遺忘，將口頭宣教的抽象思維轉變為圖文的形象思維，入院宣教時對本組患者采取“看圖說話”的方式進行宣教，為患者及家屬發放自制宣教卡片，卡片內容包括六部洗手法、點眼藥、正確佩帶眼罩、散瞳后按壓、眼科手術后正確洗臉及術后正確俯臥位的方法，示例圖片配以文字說明幫助患者更加直觀了解掌握宣教內容，且隨時可復習。為了強化記憶，在發放卡片后的第一、二天要進行“看圖模仿”考試，了解患者及家屬掌握程度，提高患者依從性，結果顯示60例患者及家屬對眼部疾病相關知識掌握滿意。針對眼科患者視力差的問題，專門錄制健康宣教音頻，內容包括入院、術前及術后注意事項，由責任護士每天2次，每次30 min，在病房使用便攜式播放器循環播放。此外，術前在病房為患者及家屬播放自制的《視網膜脫離患者術后特殊臥位須知》視頻，向患者介紹手術原理及需要行特殊臥位的原因及重要性，視頻時間15 min，簡短易懂，讓患者及家屬深刻認知，自覺提高依從性[3]。本組患者52例在觀看健康教育視頻后能夠按照要求進行俯臥位。術前每天2次，每次30 min進行臥位訓練，提高術后臥位準確性，為治療和康復提供良好前提條件[4]。

2.1.2 舒適度護理 充分的休息是治療眼部疾病的前提，針對60例患者的基本特征，如：年齡、病情、經濟、睡眠狀況及學歷社會背景等情況，合理安排床位，提供舒適的休息環境?；颊呷朐汉髱突颊呒凹覍偌皶r熟悉病房環境及設施使用，如配膳室、檢查室、醫生辦公室等位置及床檔、床頭和廁所呼叫器、床上小飯桌等的使用，主動介紹責任醫師及責任護士，減少患者陌生感。

2.1.3 眼部護理 患者入院后遵醫囑給予10 mL生理鹽水沖洗雙眼淚道，如發現淚道有分泌物及時報告醫生，本組60例患者淚道均通暢無分泌物。給予10 mL生理鹽水結膜囊沖洗雙眼，左氧氟沙星滴眼液每日6次點雙眼，氧氟沙星眼膏qn點雙眼預防感染，1例患者出現輕度結膜充血，考慮到眼藥有一過性刺激，患者次日晨癥狀消失，正常手術。術前遵醫囑給予術眼備皮，備皮后有8例患者出現異物感、閉眼時刺痛、流淚等癥狀，告知患者因睫毛剪短后睫毛根部變硬導致瞬目時有不適感，教會患者正常瞬目，避免用力擠眼、揉眼，待睫毛長長后即可完全消失，經宣教本組6例患者緩解，2例患者二次備皮剪去術眼外眥部殘余睫毛后緩解。囑患者減少頭部活動，減少眼球轉動，采取紗布遮眼的方式，減少患者眼部掃視運動，避免動態玻璃體視網膜牽拉以防止視網膜脫離加重[5]。術前1 h術眼復方托吡卡胺滴眼液散瞳，散瞳后用棉簽壓迫患者內眥角淚囊部1～2 min。散瞳后會出現視物模糊，床頭安放防跌倒標識，患者佩戴跌倒高風險警示腕帶，囑患者床上活動，協助患者拉起床檔，清理地面雜物，保持室內光線明亮。

2.1.4 心理護理 因對手術和疾病的未知，本組患者均產生不同程度的焦慮緊張。根據患者愛好為患者讀感興趣的文章、新聞，為患者放舒緩音樂、相聲等幫助患者轉移注意力，教會患者深呼吸法緩解緊張情緒。主動關心患者，鼓勵患者說出感受，對患者的要求了然于心，做出回應，使其感到被尊重、理解[6]。糾正錯誤認知，建立正確預期，解決患者提出的問題，充分告知患者手術流程及術中注意事項。由于術中患者一直保持清醒狀態，囑患者手術中切勿隨意轉動眼球，不可隨意用手觸摸手術野，咳嗽、打噴嚏或有任何不適提前告知醫生，積極配合醫生以保證手術順利進行。安排術后恢復良好的患者與術前患者進行溝通，充分發揮同伴教育的積極作用；要充分重視家屬對于患者的支持作用，交代圍手術期患者心理變化，與患者家屬建立良好溝通，告知家屬要多陪伴，控制好自己的情緒，以防患者受其影響。

2.2 術后護理

2.2.1 與體位相關的護理 玻璃體填充惰性氣體或硅油后，因其均比水輕，具有上浮力，且表面張力高疏水性，患者須采取俯臥位，利用氣體或硅油這些特性頂壓和封閉視網膜裂孔[7]。根據患者術后體位及身形，提供適宜的功能性支撐物：曲度腰枕、坐墊、不同尺寸大小的胸枕、U形枕及O形枕供患者選擇，提高患者舒適度。本組40例患者出現面部肌肉疼痛及腫脹，教會患者正確臥姿，自上而下按摩頭部，熱敷以促進血液循環；頭面部腫脹通過螺旋形面部按摩，每天3次，每次5 min來緩解，此外用溫毛巾熱敷面部減輕腫脹，面部墊馬蹄形墊增加舒適感。經上述護理，患者癥狀均明顯緩解?；颊唛L期保持俯臥體位，極易引發肩頸背及四肢酸脹等不適，本組患者均出現不同程度不適，用圖文卡片及親身示范教會患者及家屬正確更換體位方法，主要包括：俯臥位、低頭坐位、站立頭低位、健側眼側臥位，囑患者每2 h更換1次體位；鼓勵患者進行床上活動，教會患者及家屬床上七步運動操：一手、二腕、三肘、四肩、五頸、六腰、七膝；對患者肩頸背及四肢進行適當按摩，用干毛巾搓背，促進血液循環，緩解不適，本組患者不適均明顯緩解。1例強制性脊柱炎患者無法正常俯臥位，采取低頭坐位為主，為患者提供單獨軟凳，加高胸枕和面部U形枕；床上休息時幫患者墊高胸部，雙膝易受壓部位加墊O形枕行俯臥位，拉上雙側床擋，每2 h巡視患者，協助患者進行臥位更換，按摩背部緩解背部僵硬。加強夜間巡視，每2 h巡視病房，本組16例患者夜間熟睡時改為平臥位，及時幫助患者糾正體位。

2.2.2 術后觀察 觀察傷口敷料情況，定期更換。注意結膜下注射、球旁注射患者有無結膜下出血、球周出血、球結膜水腫等并發癥，注意患者眼瞼閉合是否良好，減少暴露性角膜炎發生幾率，本組患者未出現上述并發癥。監測眼壓的變化，觀察患者眼部有無腫脹感，有無頭痛、惡心和嘔吐的現象。術后眼壓低于30 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），并且無癥狀患者繼續監測眼壓，不做降壓處理；眼壓超過30 mmHg，或伴有頭痛、眼部脹痛，應報告醫師進行降壓處理。本組3例患者出現了眼壓升高，其中2例患者術后2天后出現視物不清、眼脹、頭疼的癥狀，測眼壓分別為41 mmHg，51 mmHg,通知值班醫生，予以表面麻醉下前房穿刺放液，復測眼壓為22 mmHg，24 mmHg，同時予以β受體阻滯劑點眼及口服碳酸酐酶抑制劑降眼壓治療，次日復測眼壓為21 mmHg，23 mmHg；1例患者術后1天主訴眼脹眼疼，無視物不清加重，監測眼壓32 mmHg，通知值班醫生查前房深度可，視網膜復位良好，予以β受體阻滯劑點眼及口服碳酸酐酶抑制劑降眼壓治療，患者癥狀逐漸緩解，2 h后復測眼壓26 mmHg，次日復測眼壓23 mmHg。每天常規2次監測視力，本組患者未出現視力明顯下降或消失情況。

2.2.3 術后用藥護理 遵醫囑使用眼藥，本組患者采用左氧氟沙星滴眼液qid,醋酸潑尼松龍滴眼液qid，妥布霉素地塞米松眼膏qn點眼抗炎及預防感染治療，復方托吡卡胺滴眼液qd點眼活動瞳孔，避免虹膜后粘連，每天用生理鹽水清潔眼瞼及周圍皮膚，嚴格無菌操作，用藥期間密切觀察眼結膜、角膜的情況。眼藥間隔至為10～15 min，合理安排用藥順序，晨起先點散瞳藥，保證瞳孔充分散大方便醫師檢查，其余眼藥順序遵循先清后濁的原則。本組3例出現高眼壓患者增加鹽酸卡替洛爾滴眼液12 h點眼，滴眼后用棉簽壓迫患者內眥角淚囊3～5 min。

2.2.4 心理護理 向患者解釋術后手術方式與視覺質量的關系，其中包括玻璃體腔氣體填充會導致患者屈光狀態等同于超高度近視眼，同時隨著氣體的吸收，患者會自下而上產生液平感；硅油填充者，會因玻璃體腔硅油填充變為500～700度遠視眼，在術后應用散瞳藥物時，因瞳孔擴大使得患者產生視物模糊感，讓患者理解術后短期視力欠佳是正?，F象，減少焦慮。根據患者術后屈光情況，協助患者選擇適宜助視器，提高視覺質量，改善視疲勞，提高生活自理能力，增強對未來生活的信心。

2.3 出院指導

2.3.1 復查 出院時為患者預約好術后第1次復查時間即出院1周左右，按照預約后系統自動發出的短信時間復診，之后門診遵醫囑預約復查，常規術后1月，之后每2～3個月復查1次。出現畏光、流淚、眼部腫脹、疼痛和視力下降等，應及時就診。

2.3.2 眼部保護 正確佩戴眼罩，術后1個月內避免污水入眼、揉眼，注意用眼衛生，不宜長時間讀書、看手機、電腦等，限制用眼時間，每隔45～50 min休息10～15 min，減少光刺激，避免打噴嚏、咳嗽等振幅過大而導致復發性視網膜脫離[8]。

2.3.3 藥物和飲食 教會患者正確使用眼藥方法，眼藥開啟后1月或藥液變色或出現渾濁，則棄之。囑清淡飲食為宜，多吃蔬菜和水果，保持大便通暢，避免用力排便，禁煙禁酒，忌辛辣和油膩食物，避免咀嚼堅硬食物（如：堅果類）。

2.3.4 活動 本組患者出院后均需繼續行俯臥位，告知患者一定嚴格遵守，門診復查遵醫囑停止俯臥位。 術后1年內避免高強度活動，如手術中注入惰性氣體的患者2個月內氣體未吸收前避免乘坐飛機，以免氣壓增大引起眼內壓升高[9]。

2.4 延續護理 本組患者出院后10天進行首次電話隨訪，首次復診率為100%，患者均視網膜復位良好，其中有2例患者出現眼部脹痛、流淚等癥狀，監測眼壓分別為32 mmHg和35 mmHg，給予鹽酸卡替洛爾滴眼液12 h點眼處理，告知患者用藥注意事項，3天后跟蹤回訪，癥狀均消失。之后1個月、3個月、半年進行電話隨訪。本組55例硅油填充患者，其中42例在術后3～4個月之間行硅油取出術，術后視網膜復位良好；12例患者在術后4～5個月之間行硅油取出術，術后視網膜復位良好；1例患者在術后3月硅油取出后1月復發性視網膜脫離擇期行手術。本組5例C3F8患者術后2月氣體完全吸收后視網膜復位良好。

3 小結

視網膜脫離玻璃體切割手術較為復雜，積極的護理干預非常重要。通過對60例患者的護理，積極合理的術前護理、術后做好針對性護理和出院指導，提高治愈率和減少并發癥發生。