3例瓣周漏患者經皮介入封堵術的護理

陳莉斯 黃 丹

（1.四川大學華西第二醫院，四川 成都 610041；2.四川大學華西醫院）

瓣周漏（Paravalvular leakage,PVL）是人工瓣膜置換術后的并發癥之一，中重度瓣周漏可引起進行性的心功能不全、感染性心內膜炎等嚴重并發癥[1，2]。相較于經右側股動脈穿刺介入封堵術，全麻下經食道超聲心動圖 （Transesophageal echocardiography,TEE）引導，于前胸經皮直接穿刺左室心尖行瓣周漏封堵術，有效避免股動脈途徑術中對主動脈瓣的影響，創傷更小，恢復更快[3，4]。介入手術方式創新進步的同時對手術前后的護理實踐及病情觀察也提出了更高的要求。2015年3月至2017年8月，我科開展了3例經心尖穿刺瓣周漏封堵手術，取得了滿意效果，現將護理體會報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料 2015年3月至2017年8月我科行經皮、經心尖穿刺瓣周漏封堵術3例，男1例，女2例，年齡43～61歲。入院超聲顯示：二尖瓣置換術后機械瓣瓣周漏（重度）。紐約心臟病協會(New York Heart Association,NYHA)分級心功能Ⅱ級2例，心功能Ⅲ級1例。均伴不同程度心悸、呼吸困難、多汗等癥狀，其中1例患者并發胸痛，陣發性暈厥2年。

1.2 手術方法 患者取仰臥位，全麻下氣管插管，放置經食道超聲探頭，消毒鋪巾，全身肝素化，經TEE引導，經心尖刺入左心室插入鞘管穿過瓣周漏置入封堵器封堵漏口，再次經TEE引導,置入封堵器于左室心尖穿刺部位，術中TEE示：二尖瓣區無反流，心內封堵器在位，人工二尖瓣開閉正常，止血，逐層關閉切口，術畢[5]。該手術途徑是直接通過二尖瓣瓣周漏，要求穿刺的方向必須與缺陷相一致，加強三維食管超聲心動圖在術前評估PVL嚴重程度，術中定位術野準確釋放封堵裝置以及指導創口關閉中的應用是提高手術成功率的關鍵點。

2 護理

2.1 術前抗凝藥物使用 積極做好抗凝藥物的用藥指導，緩解患者擔憂焦慮情緒。3例患者機械瓣瓣膜置換術后終身服用華法林，經心尖穿刺介入封堵術中要求實現全身肝素化以達到抗凝目的，為了防止抗凝過度，術前2天給予凝血酶原監測，術前1天告知患者停止使用華法林。

2.2 術后護理

2.2.1 積極處理心律失常及高血壓 1例患者收縮壓波動在 130～170 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），心電監護示:快室率房顫，HR波動在140～150次/分，患者心慌、胸悶、煩躁不安，遵醫囑給予卡托普利控制血壓，西地蘭0.2 mg控制心室率，同時，保障洋地黃藥物用藥安全，使用過程中注意觀察心率、心律及心電圖變化，警惕誘發室性早搏。通過強心、利尿、維持血壓、血糖及酸堿內環境穩定，維持心率在90～100次/分，該患者病情穩定，于術后第3天順利拔除氣管插管。

2.2.2 關注胸腔積液，預防血胸及氣胸 術后第3天，2例患者彩超示左側少量胸腔積液，無咳嗽、胸悶氣緊及呼吸困難癥狀，指導患者注意休息，適當活動，重視患者主訴，密切觀察呼吸及穿刺點滲血滲液情況。

2.2.3 監測凝血指標，個體化抗凝護理 3例患者術后早期采用華法林疊加肝素或低分子肝素迅速達到抗凝目標。術后積極協助監測凝血四項，遵醫囑調節口服法華林劑量，維持INR在1.5～2.5內，同時應做好抗凝健康宣教，教會患者識別抗凝不足所致栓塞表現，如突發肢體活動障礙、麻木等以及抗凝過度導致的出血傾向表現，如牙齦出血、皮膚瘀斑、血尿、黑便。

2.2.4 預防感染，加強專項護理

2.2.4.1 傷口護理 早期、足量預防性應用抗生素預防手術部位感染，術后加強體溫監測、保持創口外敷敷貼清潔干燥，嚴密觀察傷口無滲血、滲液，3例患者均未發生感染性心內膜炎。

2.2.4.2 氣道護理 全麻手術氣管插管以及呼吸機輔助呼吸，警惕導管及呼吸機相關性肺炎發生，2例患者分別于術后第3天、第4天出現咳嗽、咳痰，肺部聞及少許哮鳴音，給予床旁濕化瓶加濕吸氧以及普米克令舒2 mL加博利康尼2 mL霧化吸入，同時加強呼吸訓練，積極輔助患者有效咳嗽及排痰，患者呼吸平穩，無呼吸道嚴重并發癥出現。

2.2.4.3 管道護理 加強動靜脈置管、導尿管、吸氧管、吸痰管、輸液管道護理。妥善固定、保持通暢，嚴密觀察，更換注意無菌，預防導管相關性感染。

2.2.4.4 疼痛管理 采用疼痛數字評分法對患者進行疼痛評估。術后第1天，1例患者疼痛評分最高為5分，按照WHO三階梯原則給予布諾芬口服，患者疼痛緩解，鎮痛有效。

2.2.5 加強潛在并發癥的識別與觀察

2.2.5.1 機械瓣瓣膜急性功能障礙 瓣周漏封堵術后，若封堵器位置改變可能阻擋瓣葉的正常開放與關閉，出現“卡瓣”，繼而導致機械瓣瓣膜急性功能障礙，即突然出現的胸悶、心悸、氣緊、呼吸困難以及急性心力衰竭或心臟驟停[6，7]。術后重視患者主訴，預防性活動干預，指導患者漸進性活動，3例患者均無該并發癥發生，恢復良好。

2.2.5.2 溶血征象 封堵術后，封堵器與機械瓣之間或者封堵器內部本身可能殘留間隙，高速血流通過間隙，紅細胞受到擠壓、變形至最終破裂，導致急性機械損傷性溶血[3，8]。積極鼓勵3例患者參與自我病情管理，加強體溫監測、皮膚黏膜及尿液顏色觀察等，告知患者若表現為寒戰高熱、四肢酸痛、血紅蛋白尿以及黃疸應及時通知醫護人員，及早對癥治療。通過積極有效的醫、護、患三者合作，3例患者均無溶血征象的發生。

2.2.6 健康教育

2.2.6.1 用藥指導 華法林作為瓣膜病術后最常用的抗凝藥，機械瓣瓣膜置換術后的患者則需要終生服用，注意每日定時服用，避免漏服。服用過程中觀察有無抗凝不足及抗凝過度的表現，定期檢測INR值，同時注意藥物與食物與華法林協調拮抗作用，維生素K、苯巴比妥、雌激素會削弱華法林作用，抗生素、抗血小板藥物則加強華法林作用[8，9]。強心苷藥物的使用應教會患者自我監測脈搏，低于60次/分，暫停服用。

2.2.6.2 生活指導 心臟手術后患者可能發生感染性心內膜炎，指導患者重點監測體溫，出現持續發熱，及時就診。同時告知患者注意保持傷口敷料清潔、干燥，生活勞逸結合，飲食少量多餐，注意營養，促進術后恢復。

3 小結

隨著微創手術不斷進步，經皮穿刺左室心尖瓣周漏封堵手術的日益成熟，對臨床護理工作亦提出了新挑戰，完善相關健康宣教，加強病情監測，發現問題，快速反饋，高效處理是促進患者快速康復的重要保證，亦是提高醫療護理質量的關鍵環節。