第三屆中國醫藥教育協會微創脊柱外科年會專題討論紀要

徐寶山

第三屆中國醫藥教育協會微創脊柱外科工作組年會、第五屆椎間盤疾病暨脊柱內鏡技術研討會、第四屆椎間盤修復論壇于2018年9月14—15日在天津醫院舉行，中國醫藥教育協會骨科專業委員會脊柱分會主任委員、大會名譽主席史建剛教授（上海長征醫院），中國醫藥教育協會骨科專業委員會脊柱分會微創脊柱外科教育工作組主任委員、大會主席毛克亞教授（解放軍總醫院）蒞臨指導會議順利召開。近年來微創脊柱外科發展迅速，但也產生很多爭議、焦點和熱點問題，在會議籌備期間我們征集了微創脊柱外科的七個熱點問題，討論專家進行了前期準備，包括經典病例、文獻綜述。另外，在9月15日專題討論前一天下午分3個分會場展示了脊柱微創發展的成果：第一分會場分為微創手術的困難與挑戰、微創側方融合、微創經椎間孔融合（minimally invasive surgery，transforaminallumbar interbody fusion,misTLIF）三個專題；第二分會場分為頸椎內鏡、胸椎內鏡、腰椎內鏡三個專題；第三分會場分為椎體成形與導航、椎間盤修復、顯微鏡三個專題，與會嘉賓進行了充分的學術交流。9月15日中午進行了可動式椎間盤鏡的手術直播演示。

9月15日全天大會的專題病例討論是本次會議的最大亮點，每個討論專題設正反方各3～4位討論嘉賓及1位主持人，現將專題討論要點總結如下。

1 經皮椎體成形術和后凸成形術的選擇、骨水泥灌注量及并發癥

經皮椎體成形和少量注射方嘉賓：毛克亞、吳小濤（東南大學附屬中大醫院）、張強（北京地壇醫院）。該方認為經皮椎體成形術（percutaneous vertebroplasty，PVP）的適應證比經皮椎體后凸成形術（percutaneous kyphoplasty，PKP）更廣，例如嚴重壓縮骨折時PKP操作困難者可行PVP治療；PVP手術時間和X線暴露時間短，操作簡單、手術費用低，而臨床效果包括疼痛緩解、功能改善與PKP無明顯差異。PKP在恢復椎體中柱高度方面優于PVP，但恢復剛度沒有優勢；PKP撐開后注射好像“沙子里包石頭”，不如PVP像“沙子里灌水泥”那樣彌散，PKP后期椎體高度丟失更明顯。骨水泥灌注量越多滲漏風險越大，主張PVP單側穿刺、在病灶部位少量注射、精準彌散，達椎體體積的15%～25%即可恢復剛度，以達到臨床效果為目的，減少并發癥。PKP擠壓周圍骨造成骨折、形成界面，使骨水泥彌散減少，容易形成骨不連；而骨折復位主要靠體位復位，PKP只恢復椎體中柱，前柱恢復并不多；注射3～4 mL骨水泥即可恢復強度，多量注射后強度過大，容易引起相鄰節段應力集中、再骨折，也增加滲漏的風險。該方認為PKP撐開可造成終板裂隙和椎間盤內滲漏，引起異常應力，不宜過量注射增加滲漏風險。

PKP和多量注射方嘉賓：楊晉才（首都醫科大學朝陽醫院）、周英杰（河南省洛陽正骨醫院）、張濤（天津市第一中心醫院）、孟斌（蘇州大學附屬第一醫院）。該方報告了單側少量注射后疼痛緩解不佳的病例，再次行對側PKP使骨水泥彌散至上、下終板后疼痛緩解，認為PKP在恢復高度、矢狀面平衡方面優于PVP，生物力學受灌注量、灌注方式、分布形態、彌散程度的影響，雙側注射比單側注射生物力學均衡，恢復剛度和強度需要注射足夠量的骨水泥，灌注量達到椎體體積的16%即可恢復強度，29%可恢復剛度，增加注射量有利于彌散，且不一定會滲漏，足量注射可以減少殘留疼痛和再骨折的風險。PKP在防止滲漏、恢復椎體高度方面優于PVP，注射不能少于椎體體積的10%或2 mL，否則可能達不到治療效果，足量但不能過量注射。該方認為在安全前提下足量注射優于少量注射，椎體壓縮大于75%者后凸畸形大，更應該采用PKP矯正后凸畸形；病椎和相鄰椎體再骨折與部位、畸形程度、生活方式等多種因素有關，與多量注射無明顯關系，而骨水泥彌散分布與黏稠度、注射技術有關。該方認為一般注射3 mL以上較可靠，并有利于矯正畸形，少量注射彌散差、骨折或空腔不能穩定，容易出現骨折不愈合、再次骨折；有時注射2～3 mL亦可達到良好彌散，彌散體積不完全取決于注射量，彌散體積達到椎體的15%～25%時生物力學可有效恢復。

臺下嘉賓討論認為PVP彌散好，而PKP通過球囊撐開松質骨，有一定矯形作用，一般注射3～5 mL即可。骨水泥未彌散到的部位有可能再骨折，主張必要時雙側穿刺注射。PKP只有部分復位、減少滲漏的作用，全麻下體位復位更好，肌肉痙攣也可增加滲漏，追求多量注射可能最終導致滲漏，主張多透視、適量注射。需要根據患者年齡、初發還是多處骨折、整體狀態等綜合衡量。注射量與胸椎、腰椎部位有關，建議安全情況下足量注射。

楊晉才教授報告了PKP后發生肺栓塞的病例，L2雙側穿刺，一側PKP時骨水泥沿椎旁血管滲漏，將患者翻身平臥、吸氧，經透視、胸X線片、斷層掃描發現骨水泥造成肺栓塞，但未引起嚴重臨床癥狀。既往文獻報告PKP和PVP后肺栓塞發生率為23%～26%，但大多數肺栓塞未被發現，還有個案報告心內栓塞［1-2］；其發生機制與椎體內血管豐富有關，骨水泥可經椎旁靜脈、奇靜脈、下腔靜脈、右心房、右心室，導致肺動脈栓塞，危險因素包括注射過多（＞8 mL）、骨水泥黏度低、多節段注射（＞3個椎體）、椎體血管異常、惡性腫瘤、嚴重骨質疏松和骨質破壞、血供豐富等；臨床表現可以無癥狀，如突然出現呼吸困難、呼吸急促、心動過速、紫紺、胸痛、咳嗽、咳血、盜汗、頭暈、出汗、血壓下降等，應考慮肺栓塞，嚴重者可引起死亡。骨水泥肺栓塞無癥狀者可以觀察，有癥狀或中央型栓塞建議按照血栓性肺栓塞治療，包括吸氧、應用糖皮質激素、肝素、抗凝、擴血管藥物，呼吸窘迫綜合征需呼氣末正壓通氣，嚴重栓塞需開放手術或介入取栓術。

劉宏建教授（鄭州大學附屬第一醫院）主持了該節討論，認為PKP是在PVP的基礎上發展起來的，要冷靜、理智、客觀地看待各自的優缺點，PKP不能完全復位、完全防止滲漏，注射劑量有個體差異，需要根據具體情況個性化決定，注射不足可引起病椎再骨折，注射過度可引起滲漏、相鄰椎體骨折，因此要適量注射、不能貪多，否則最后多注射一下可能引起災難性并發癥。注射量和彌散充滿著力學、美學的哲學理念，需要學習和發展，一定不要造成嚴重并發癥。

2 游離型椎間盤突出癥的微創手術：椎間孔鏡、椎間盤鏡

椎間孔鏡方嘉賓：付強（上海市第一人民醫院）、劉欽毅（吉林大學第二醫院）、陳遠明（廣西醫科大學第二附屬醫院）、徐天同（天津市人民醫院）。該組報告了1例向遠端脫垂的椎間盤突出癥患者，采用經皮經椎間孔內鏡（percutaneous transforminal endoscopic discectomy，PTED）經過下位椎弓根上切跡入路摘除脫出游離的椎間盤髓核，認為PTED創傷小、手術時間短、恢復快，但也有髓核殘留、神經損傷的可能性，復發率相對高，存在學習曲線。該方認為經皮內鏡技術日趨成熟，通過精準的靶向穿刺、置管可以摘除各種游離的椎間盤突出，局麻下即可完成，不僅創傷小，而且水介質下顯示清晰，復發也不一定多；經皮內鏡除了PTED外，還有經皮經椎板間入路內鏡（percutaneous interlaminar endoscopic discectomy,PIED）、粗通道內鏡（delta），可以處理各種突出；認為經皮內鏡目前治療游離型突出可以達到顯微內鏡（microendoscopic discectomy，MED）同樣的效果，而且水壓控制下出血少，顯示清晰，具有安全、有效、更加微創的優點。另外，經皮內鏡下纖維環縫合技術也在研發中。

椎間盤鏡方嘉賓：劉新宇（山東大學齊魯醫院）、李功偉（晉中市第四人民醫院）、黎慶初（南方醫科大學第三附屬醫院）。該方認為PTED治療游離型椎間盤突出難度大，手術是否順利與置管位置有關，置管位置不佳則難以摘除，手術時間長，醫生掌握的技術熟練程度不同，適應證和應用效果也不同。PTED治療游離型椎間盤突出視野局限、技術要求高、殘留可能大；而MED治療游離型突出操作簡便，即先找到游離髓核的邊界、完全摘除，尤其破碎呈多塊的游離髓核MED下便于探查、徹底摘除；與PTED相比，MED具有透視少、減壓徹底、探查范圍大、不遺漏、安全性高的優勢。該方報告了PTED術后硬膜囊與神經根之間殘留髓核導致癥狀不緩解，再次MED摘除游離髓核后治愈的經驗；另外椎間盤髓核摘除量難以權衡，切除過多會加速退變和椎間隙塌陷，切除少則復發率高；纖維環破裂口無法自行修復，殘留髓核誘發炎癥反應，刺激竇椎神經引起腰痛，并增加復發的風險，有必要修復纖維環結構和功能完整，MED下縫合操作簡易、時間短，縫合后臨床效果改善更明顯，可減少再突出的風險。

銀和平教授（內蒙古醫科大學第二附屬醫院）主持了該節討論，認為PTED和MED各有優缺點，醫生應該掌握兩種方法、多種手段，聯合起來就容易處理各種情況，根據病情選擇使用最熟悉的方法；纖維環修復是錦上添花，需要規范的培訓，關鍵是選擇好適應證，穩步推進，還需要大量實踐和隨訪數據來證實，才能對以后的發展有更多的幫助。

3 退變性脊柱側凸的手術策略：微創減壓、矯形手術

矯形方嘉賓：趙永飛（解放軍總醫院）、徐云強（天津醫科大學總醫院）、顧宇彤（復旦大學附屬中山醫院）。該方嘉賓認為矯形手術同時解決了椎間盤突出、椎管狹窄、腰椎不穩、退變性側彎等多方面問題，應該是治療退變性側凸的首選。顧宇彤教授報告了1例退變側凸伴椎間盤突出、腰椎失穩患者，行斜側入路腰椎椎體間融合（oblique lumbar interbody fusion,OLIF）+前路內固定治療效果滿意，認為OLIF治療退變性側凸不破壞椎旁肌和骨性結構、創傷小、恢復快，而且前柱撐開充分、利于側彎矯正，融合面積大、生物力學好，同一前入路內固定與后路內固定相比縮短了手術時間，如果間接減壓效果不佳還可采用經皮椎間孔鏡直接減壓。但張為（河北醫科大學第三醫院）等報告了1例退變性側凸伴椎管狹窄減壓矯形術后患者軀干傾斜失衡，從矯形手術并發癥的角度引發討論。徐寶山等認為矯形策略不當引發軀干傾斜：術前C7椎體中心鉛垂線（C7plumb line,C7PL）偏向凸側、凸側加壓引起軀干傾斜，應首先矯正腰骶椎失衡。邱勇（南京大學附屬鼓樓醫院）總結退變性側凸分為A、B、C三種類型，此種C型側凸應該首先使骶骨和L5水平化，否則凸側矯形必然引起軀干傾斜，另外融合節段過多犧牲了其他節段的代償功能，因此必須重視退變性側凸的分型，不要融合過多節段。

微創減壓方嘉賓：徐寶山、倪文飛（溫州醫科大學第二附屬醫院）、趙利濤（河南科技大學第二附屬醫院）。徐寶山報告了退變性側凸伴椎管狹窄行可動式椎間盤鏡下單純微創減壓后癥狀消失、側凸自發矯正的病例，微創減壓+短節段融合后退變性側凸自發矯正的病例，以及選擇性融合治療嚴重退變性側凸的病例，認為應分析致病因素是狹窄還是側凸，大多數退變性側凸合并椎管狹窄單純減壓即可緩解癥狀，不應擴大融合的指征；部分患者僅失穩節段短節段融合即可恢復平衡，而長節段融合或矯形策略不當可導致失衡，增加并發癥發生率。該方認為微創減壓具有創傷小、迅速解除癥狀的優勢，要重視軟組織在維持平衡中的作用。后路減壓融合仍具有優勢，主張根據側凸分型選擇治療方式。

邱勇教授主持了該節討論，并總結了退變性側凸自然史、進展及危險因素的研究成果，認為應從致病因素、自然史、發展趨勢等多方面考慮治療方案，包括微創治療、是否需要矯形；退變性側凸的自然史可以分為退變和側凸同時進展、退變進展快而側凸進展慢、側凸進展快而退變進展慢、側彎進展不重而軀干傾斜加重等幾種情況，可以根據臨床表現和影像學分析其發展趨勢，例如椎體旋轉明顯、后凸畸形均是側凸進展的危險因素。要根據臨床癥狀選擇手術方案，以下肢神經癥狀和間歇性跛行為主、軀干平衡者，以減壓手術為主，20度以內的退變性側凸對手術策略影響不大；嚴重側凸伴有側凸引起的癥狀，如腰痛、畸形進行性發展、軀干失衡、身高丟失（塌陷）者需要矯形。微創手術可以減少并發癥，但對嚴重僵硬畸形、矢狀面和冠狀面失衡的矯正效果不夠理想，因此術前是否失衡是選擇微創還是開放手術的重要影響因素之一。

4 腰椎管狹窄癥的治療策略：椎間孔鏡、MED

椎間孔鏡方嘉賓：常峰（山西省人民醫院）、衛建民（寶雞市中醫院）、張玉新（新疆喀什地區第一人民醫院）、張昌盛（河南省骨科醫院）。該方報告了椎間孔鏡治療腰椎管狹窄伴退變性側凸的病例，認為椎管狹窄可造成脊柱癥狀性側彎，單純減壓手術狹窄和側凸可同時得到改善。該方還報告了椎間孔鏡治療開放手術后側隱窩狹窄的病例以及椎間孔鏡治療腰椎管狹窄伴退變性滑脫的病例，認為一些椎間隙塌陷的患者滑脫較為穩定，進展可能性不大，動力位X線片無失穩者可以內鏡下單純減壓：術前判斷責任神經根及壓迫部位，內鏡下精準減壓，局限性切除；滑脫合并節段性后凸者往往不穩定，動力位X線片有失穩者可采用椎間孔鏡下減壓、椎體間植骨融合聯合經皮內固定治療。該方認為椎間孔鏡切口小、不剝離肌肉、切除骨質少、水壓下出血少，視野清晰，對于椎間孔和側隱窩狹窄減壓更方便，合并椎間盤突出者可以同時切除椎間盤，后側狹窄可采用椎板間入路的椎間孔鏡。

椎間盤鏡方嘉賓：孟慶兵（江蘇省鹽城市第一人民醫院）、徐寶山、黃異飛（新疆維吾爾自治區中醫院）、張為。該方認為后側結構增生是腰椎管狹窄癥的主要致病因素，而椎間盤突出并不是主要致病因素，MED或經通道顯微鏡下減壓徹底、利于探查、單側開窗雙側減壓；椎間孔鏡背側減壓有盲區，不如MED減壓徹底，椎間孔鏡下磨除骨質也不少，出血不易監測，水壓高還可引起脊髓高壓癥狀，兩者手術時間差別不大，切口大小不是主要因素。徐寶山認為腰椎管狹窄癥合并的椎間盤突出為退變型突出，一般不需要摘除，僅后側單純減壓即可；椎管狹窄致壓因素較多，需要全程充分減壓，而PTED對椎管后側減壓相對困難，在水介質壓力下可能掩蓋硬膜囊撕裂和減壓程度，遺漏通道外移位的骨塊，可導致減壓不徹底，因此PTED僅適用于部分側方狹窄和需要摘除椎間盤突出者，多數椎管狹窄應首選后路微創減壓，包括PIED、后路粗通道經皮內鏡、MED、顯微鏡等，尤其可動式椎間盤鏡探查范圍大，具有很多優勢。腰椎管狹窄分為中央型狹窄和側隱窩狹窄，PTED減壓效率低，而MED減壓效率高，后者具有更多優勢。該方還報告了MED輔助下MisTLIF的病例。

賀石生教授（上海市第十人民醫院）主持了該節討論，認為腰椎管狹窄癥的微創治療策略是目前一個熱點和焦點問題，每種技術不能包治百病，椎間孔鏡從治療椎間盤突出癥逐步擴大到椎管狹窄癥，應注意掌握合適的適應證和嫻熟的操作技術；此外，術者應充分認識椎間孔鏡和MED各自的優勢和局限性，掌握多種技術，根據患者具體病情提供最合適的治療方法。

5 頸椎間盤突出癥的微創手術：經皮內鏡、顯微鏡

顯微鏡方嘉賓：張文志（中國科技大學第一附屬醫院）、武漢（吉林大學中日聯誼醫院）、劉偉（天津市環湖醫院）、白春宏（武警特色醫學中心骨科中心）。張文志介紹了顯微鏡下手術治療頸椎間盤突出癥的方法、注意事項和優勢，認為頸前路手術通過天然組織間隙也是微創，顯微鏡可提供良好的照明、清晰的三維視野，利于術者和助手相互配合，可清晰顯露、切除后縱韌帶，利于廣泛探查、徹底減壓，包括游離的髓核、椎體后緣骨贅、骨化的后縱韌帶等，而且顯微鏡下止血徹底、操作精細、對神經刺激少，降低了神經損傷的風險，提高了安全性，患者術后恢復快、創傷反應小。頸椎后路經通道鑰匙孔（keyhole）手術也可經肌間隙入路，顯微鏡下顯露清晰、探查廣泛，可以徹底摘除突出的髓核。顯微鏡是三維視野，深度和層次感更清楚，操作空間大，學習曲線短，在空氣介質下止血更徹底，雙極電凝止血干擾小，神經損傷風險低；而內鏡是二維平面視野，在水介質下可能掩蓋硬膜囊撕裂和腦脊液漏，水壓可引起高顱壓等并發癥，顯露不充分可導致髓核殘留，認為顯微鏡下手術治療頸椎間盤突出癥更具優勢，是首選和“金標準”。該方認為顯微鏡幾乎適用于所有類型的脊柱手術，三維視野減少了神經損傷的風險，能處理的情況比內鏡更多，如切除骨化物、腫瘤等；而頸椎內鏡學習曲線陡峭，處理復雜情況困難，危險性和并發癥較顯微鏡多，如硬膜囊撕裂等，而且頸前路內鏡還存在椎間隙塌陷的問題。

經皮內鏡方嘉賓：李星晨（河南省直第三人民醫院）、隰建成（北京309醫院）、孫兆忠（濱州醫學院附屬醫院）、任永信（南京醫科大學附屬第一醫院）。李星晨報告了經皮粗通道內鏡治療頸椎病的病例，認為內鏡具有顯露清晰、更加微創的優勢。該方認為頸椎前路和后路手術都可在局麻、內鏡下完成，通道更小，創傷更小，水介質下視野更清晰。顯微鏡是在傳統切開手術基礎上的輔助工具，容易污染、視野丟失，而內鏡直接進入體內，損傷更小。顯微鏡觀察深部視野受限、器械阻擋視野，尤其對于肥胖患者；內鏡從發展歷程看是顯微鏡的升級，有細長通道及配套器械，降低了污染機會，深部視野顯露良好，尤其在水介質下顯露清晰，可以局部麻醉下完成，損傷更小。另外，毛克亞認為頸椎前路減壓融合只能使用顯微鏡，優于內鏡，而對于頸椎后路keyhole手術內鏡更微創。

楊群教授（大連醫科大學第一附屬醫院）主持了該節討論，認為顯微鏡和內鏡均存在各自的優點和局限性，顯微鏡具有三維視野、操作廣泛、操作范圍大、雙極止血等優點，但過細的通道（1.4 cm）下顯露困難；需要進行系統培訓、循序漸進掌握多種技術，以患者的安全和手術有效性為前提，個性化應用，防止發生嚴重并發癥。

6 退變性腰椎滑脫的治療策略：OLIF、MisTLIF

OLIF方嘉賓：方忠（武漢同濟醫院）、翟曉君（杭州市蕭山醫院）、孟斌（蘇州大學附屬第一醫院）。該方首先報告了1例腰椎退行性滑脫伴有椎間隙嚴重塌陷的患者，經OLIF+經皮椎弓根內固定手術完全復位、椎管和神經根管面積擴大；認為OLIF軟組織剝離少，不經過椎管、沒有神經根牽拉癥狀，有間接減壓作用，在恢復椎間隙高度、前凸和矢狀面序列方面具有優勢，尤其適用于沒有神經根性癥狀的患者，對于1～2度退行性滑脫OLIF+經皮螺釘提拉復位固定是很好的選擇。該方認為適應證選擇恰當的情況下OLIF出血少、損傷小、更加微創。OLIF出血少，必要時可以聯合椎間孔鏡直接減壓。OLIF損傷小、恢復序列更佳，有很好的發展趨勢。OLIF發展歷程較短，但OLIF和MisTLIF這兩種手術都適合的情況下OLIF更好。

MisTLIF方嘉賓：曾忠友（武警浙江總隊醫院）、周強（重慶西南醫院）、余可誼（北京協和醫院）。該方認為OLIF適應證不如MisTLIF廣，例如非包容型椎間盤突出、骨性椎管狹窄、關節突關節融合、3～4度滑脫不能應用OLIF，OLIF間接減壓不如直接減壓可靠，而且學習曲線陡峭、并發癥多（3.7%～66.7%），多中心統計的235例OLIF并發癥發生率達32.3%，尤其在血管走行異常、大血管分叉高、髂腰靜脈變異等情況下容易引起血管損傷；另外，OLIF很多情況下需要聯合后路內固定，例如骨質疏松、明顯腰椎失穩、滑脫2度、體質量指數（BMI）異常、三節段以上融合、終板損傷、融合器下沉或移位等，因此適應證范圍較MisTLIF窄。MisTLIF與后路腰椎椎體間融合術（PLIF）相比不牽拉神經，主張保留棘突和棘上、棘間韌帶，椎體間加壓固定；OLIF適應證局限、風險多，聯合經皮螺釘費用高。MisTLIF直接減壓徹底、利于處理術中各種情況，適應證廣泛；OLIF為間接減壓、腹膜損傷等并發癥發生率較高、L5S1節段不太適用，適應證較窄，沒有證據說明其能等同于MisTLIF。

毛克亞教授主持了該節討論，認為OLIF和MisTLIF都是微創手術，兩者減壓方向和適應證不完全一樣，入路和理念不同，目前一些困難和問題會逐漸解決，應在保證安全和療效的前提下致力于發展更好的技術提供給患者。

7 胸椎管狹窄癥的手術策略：經皮內鏡、開放手術

經皮內鏡方嘉賓：張西峰（解放軍總醫院）、李星晨、李文毅（河北省人民醫院）。李振宙（北京304醫院）等報告了1例T11～12椎間盤突出伴骨化和黃韌帶骨化患者，經皮內鏡切除突出的椎間盤，再經后側單側入路雙側減壓切除黃韌帶。李星晨報告了經皮內鏡治療胸椎管狹窄的病例，認為內鏡手術時間短、通道移動空間大、減壓范圍足夠、透視也不多；對于后縱韌帶骨化可以從側前方進入或者雙側手術，背側+腹側壓迫可以雙側入路減壓，多節段狹窄也可以分次手術。李文毅認為經皮內鏡在局麻下手術安全，不需要脊髓監測，有椎間孔入路、椎板間單側入路雙側減壓、經胸膜后入路，可以切除軟性和骨化壓迫，一般在脊髓側方突破，磨除或磨薄后咬除骨性壓迫物，包括硬膜骨化也可在內鏡下切除；減壓范圍可以術前規劃、術中透視，切除骨化后可以觀察到與正常組織的邊界；由于切口小，即使硬膜撕裂術后一般也沒有腦脊液漏，尤其適用于1～2節段胸椎管狹窄癥。張西峰認為開放手術創傷大、術后恢復時間長；內鏡手術切除范圍小，不需要內固定，手術創傷小、恢復快，主要適用于1～2節段手術，但應用內鏡處理多節段狹窄效率低、沒有必要；內鏡還可經胸腔從前路做，隨著技術的發展適應證會越來越寬。

開放手術方嘉賓：楊群（大連醫科大學第一附屬醫院）、宋若先（濟南軍區總醫院）、黃異飛。楊群報告了多節段胸椎管狹窄、后縱韌帶骨化病例，開放手術360度減壓充分、徹底，同時固定融合防止后縱韌帶骨化發展；還報告了前路開放手術切除T1～2椎間盤突出和后縱韌帶骨化病例，認為開放手術內固定融合仍然是治療胸椎管狹窄癥的金標準。宋若先報告了開放手術用超聲骨刀切除黃韌帶骨化的病例，認為超聲骨刀可以提高安全性、縮短手術時間，開放手術減壓是傳統基本技術，能處理各種情況，硬膜撕裂可以修補，靜脈叢出血可雙極電凝止血，減壓范圍廣、內固定防止后凸，尤其是多節段狹窄；而經皮內鏡學習曲線陡峭，減壓范圍有時難以確定，環鋸、磨鉆深度難以掌控，硬膜囊撕裂時水壓可引起脊髓高壓損傷，而撤出水壓后可能遺留出血和血腫，目前只適用于部分局限性胸椎管狹窄癥，是開放手術的補充；而胸椎管狹窄往往是多節段、多種因素致病，因此開放手術仍是主流。黃異飛認為內鏡下減壓效率低、手術時間長，不適合多節段手術；患者在局麻下俯臥位往往不能耐受長時間手術，也容易恐懼，患者反饋是“馬后炮”，只是相對安全；內鏡在水壓下掩蓋了硬膜囊撕裂和神經疝出，也可能減壓不徹底、遺漏壓迫，在現實操作中也會遇到很多問題，開放手術經驗很重要，需要在安全的前提下嘗試內鏡手術。

夏群教授（武警特色醫學中心骨科中心）主持了該節討論，認為胸椎管狹窄癥手術風險大，術者需要具有豐富的經驗，手術減壓往往是由輕到重、繞著壓迫最重的地方進行，提倡微侵襲手術；開展內鏡手術需要具有豐富的開放和內鏡手術經驗，需要系統地培訓；脊柱手術微創化、精準化、智能化發展很快，但目前未解決的問題還很多，除了手術技術外，需要在疾病的發病機制、診斷評估等方面進行深入的研究，掌握手術適應證，提供安全、微創、精準有效的治療。

通過1整天的專題討論，與會代表提高了對多種疾病和微創技術的認識，充分認識了多種微創技術的特點、優勢和局限性，取得了很多重要共識，有利于促進各種微創技術的合理應用和推廣。