車禍傷后傳導(dǎo)系統(tǒng)病變并心肺挫傷及創(chuàng)傷性休克死因分析1例

張方順 張 龍 徐姍姍

1.遵義醫(yī)藥高等?？茖W校，貴州 遵義 563000；2.遵義市播州區(qū)公安局，貴州 遵義 563000；3.貴州省習水縣公安局，貴州 習水 564600

一、案例

(一)簡要案情回顧

李某，男，37歲，某日17時許與其家人至郊區(qū)水庫釣魚，釣魚至19時許在附近散步，于20：10分駕駛其五菱宏光汽車返程，(其間同行人員訴其無特殊不適)，20：30讓后方車輛超車向右側(cè)行車道行駛，突然發(fā)生意外，其駕駛的車輛由右側(cè)行車道向右側(cè)人行道臺階駛出，并撞在人行道外水泥護欄上停止，李某當即昏迷，呼之不應(yīng)，隨即撥打120急救，21：10急救車及人員趕到現(xiàn)場，隨即宣布李某死亡(發(fā)生車禍至醫(yī)生宣布死亡未行急救措施)。交警進行現(xiàn)場痕跡勘驗，其駕駛五菱宏光僅右側(cè)前保險杠與人行道外水泥護欄接觸面輕微損壞，其車內(nèi)副駕駛及后排操作人員均外傷痕跡，推斷當時車速為15-25KM/h。法醫(yī)對李某其進行尸表檢驗亦未發(fā)現(xiàn)外傷痕跡，為死因遂委托我鑒定中心對其進行法醫(yī)病理學檢驗。

(二)我鑒定中心尸體檢驗

尸表檢驗：頭皮未見創(chuàng)口，顏面部未見明顯損傷痕，發(fā)紺明顯，頸部皮膚未見擦挫傷、索溝等，項部未見損傷痕。軀干、四肢肛門及外生殖器未見損傷痕。

解剖檢驗：頭部、頸部檢查均未見損傷痕跡。心底部見散在出血點，右心房耳周外膜較明顯片狀出血，竇房結(jié)區(qū)疑似出血，上腔靜脈入口后壁心房外膜見明顯片狀血。心臟大小正常，冠狀動脈開口正常，各主干及分支管腔通暢，未見心肌梗死灶，各瓣膜正常。腹腔積血，量約200ml，肝右葉見長約1cm挫裂口。余未見特殊異常。

組織病理學檢驗：蛛網(wǎng)膜下腔血管擴張充血，未見炎性滲出，腦實質(zhì)未見出血，皮質(zhì)層神經(jīng)元細胞及血管周間隙增寬，未見腫瘤等。小腦、腦干未見出血等異常。左心肌纖維形態(tài)、排列正常，間質(zhì)少量纖維脂肪增生，小灶出血，未見梗死灶，未見炎細胞浸潤；右心室肌壁脂肪浸潤，未見出血、未見梗死灶，未見炎細胞浸潤；右心房心外膜大量脂肪增生，浸潤至肌層，右心耳區(qū)外膜片狀出血，肌層灶狀出血，竇房結(jié)區(qū)結(jié)細胞數(shù)量減少，纖維增生，周圍脂肪組織增生伴少量浸潤，邊緣少量出血，未見炎細胞浸潤，竇房結(jié)動脈未見異常；冠狀動脈內(nèi)膜輕度增厚。肝被膜及肝小葉、間質(zhì)組織斷裂出血。

毒物檢驗：送檢的李某心血檢材中未檢出乙醇成分；送檢的胃內(nèi)容中未檢出常見毒物。

二、死亡原因分析

(一)主要死因

該死者從死亡當天情況分析，死者當天17：00時至20：30一切體征未見明顯異常，且發(fā)生車禍前精神狀態(tài)亦可。在發(fā)生車禍后現(xiàn)場勘查發(fā)現(xiàn)車損并不嚴重，隨車人員均未有外傷征象，尸表檢驗全身未見明顯外傷痕跡，可證明其所受外力并不巨大。根據(jù)系統(tǒng)尸體檢驗及組織病理學檢驗，主要法醫(yī)病理發(fā)現(xiàn)，心底部外膜出血點，右心房片狀出血，肺組織局部片狀出血，上述部位出血綜合分析符合外傷致挫傷出血。根據(jù)其他學者研究由于右心房出血部位位于竇房結(jié)周，部分出血累及竇房結(jié)，竇房結(jié)區(qū)損傷易導(dǎo)致心電紊亂[1]。同時，李某自身竇房結(jié)存在較明顯病變，且車禍后至宣布死亡時間較短。因此，李某主要死因為自身竇房結(jié)病變的基礎(chǔ)上，心肺挫傷累及竇房結(jié)區(qū)導(dǎo)致心電紊亂死亡。

(二)輔助死因

李某車禍后當即出現(xiàn)昏迷，經(jīng)過尸體解剖發(fā)現(xiàn)其腹腔積血，量約200ml，肝右葉見長約1cm挫裂口，臟肺部雖有片狀出血，均但不足以單獨致死。腹腔臟器未見損傷，顱腦未見損傷、四肢無骨折等。李某外傷后致肝破裂，產(chǎn)生劇烈疼痛，隨即昏迷直至死亡，符合創(chuàng)傷性休克診斷，創(chuàng)傷性休克是由于暴力作用于機體之后，隨之帶來的重要臟器損傷或者出現(xiàn)嚴重出血等情況，使遭受暴力者的有效循環(huán)血量銳減，微循環(huán)灌注不足；以及由于創(chuàng)傷之后帶來的心理上的恐懼、感官上的疼痛等多種原因綜合形成的機體代償失調(diào)的綜合征，創(chuàng)傷性休克的臟器功能損害、細胞因子損傷是危害人類的主要疾病之一[2]。李某由于心臟自身疾病可導(dǎo)致心電紊亂，創(chuàng)傷性休克也會加重其心臟的負擔，由此可以判定創(chuàng)傷性休克為輔助死因。

綜上，本案件李某在自身有較嚴重的基礎(chǔ)疾病情況下，又遭受外傷引發(fā)疾病的迅速惡化。本案的鑒定意見為：李某死亡原因符合在自身竇房結(jié)病變的基礎(chǔ)上，心肺挫傷累及竇房結(jié)區(qū)導(dǎo)致心電紊亂死亡，創(chuàng)傷性休克為輔助因素。