周婷主任針?biāo)幗Y(jié)合治療不寧腿綜合征臨床經(jīng)驗(yàn)

1.安徽中醫(yī)藥大學(xué)，安徽 合肥 230038；2.安徽中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，安徽 合肥 230061

周婷副主任醫(yī)師從醫(yī)30余年，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，善于運(yùn)用針灸治療一些神經(jīng)科特殊疾病。

不寧腿綜合征(Restless Legs Syndrome,RLS)指小腿深部于夜間休息時(shí)出現(xiàn)難以忍受的極度不適感或疼痛，迫使患者需要不停地?cái)[動(dòng)下肢或下床行走[1]，造成患者嚴(yán)重的睡眠障礙。不寧腿綜合征流行病學(xué)患病率約為0.1%～15.0%[2]。西醫(yī)治療RLS常使用多巴胺能或加巴噴丁類藥物，但長(zhǎng)期使用容易出現(xiàn)RLS癥狀惡化或共濟(jì)失調(diào)等副作用，易發(fā)生藥效減退或反跳現(xiàn)象[3]，故其臨床使用受到一定程度的限制。中醫(yī)針刺療法在改善RLS癥狀和副作用方面具有肯定的療效和優(yōu)勢(shì)。周婷主任結(jié)合其臨床經(jīng)驗(yàn)，明確診斷思路，應(yīng)用芒針這一特色療法，針?biāo)幗Y(jié)合治療RLS，療效頗佳。筆者有幸跟師臨證學(xué)習(xí)，獲益匪淺，現(xiàn)總結(jié)其治療經(jīng)驗(yàn)如下，并附醫(yī)案一則。

1 病因病機(jī)

該病從中醫(yī)方面辨病應(yīng)屬于“足悗 ”(《靈樞百病始生》篇)的范疇，按癥狀來(lái)看與其描述最為相近的是明代薛己在《內(nèi)科摘要》記載：“夜間少寐，足內(nèi)酸熱…且兼腿內(nèi)筋似有抽縮意，致兩腿左右頻移，展轉(zhuǎn)不安，必至倦極方寐。”其病機(jī)為氣血運(yùn)行不通暢，致氣血不能濡養(yǎng)筋脈，是內(nèi)、外共同作用而發(fā)病，情志不暢，肝氣瘀滯，久病成瘀；或臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致氣血運(yùn)行失常，四肢百骸失于氣血濡養(yǎng)；病久則精虧血少，經(jīng)絡(luò)空虛，筋脈失其濡養(yǎng)，邪氣獨(dú)留不去，聚集于筋肉腠理之間，而導(dǎo)致四肢肌肉的疼痛及感覺(jué)異常。《醫(yī)林改錯(cuò)》中也有從瘀血方面論述：“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無(wú)寧刻，重者滿床亂滾，此血府血瘀。”西醫(yī)對(duì)本疾病的病因病機(jī)尚不明確，認(rèn)為其發(fā)生與肢體的循環(huán)障礙、代謝產(chǎn)物、淤積對(duì)局部的刺激有關(guān)，遺傳因素、代謝障礙、血管運(yùn)動(dòng)功能障礙、藥物反應(yīng)等是其發(fā)生的主要影響因素[4]。

2 治法治則

周婷主任認(rèn)為本病發(fā)病機(jī)制為本虛標(biāo)實(shí)，其本在肝腎虛衰[5]、氣血不足，其標(biāo)在痰、瘀、風(fēng)、寒、濕、等邪氣阻滯血脈，大多累及肝、腎、心、脾。故治療此病當(dāng)以補(bǔ)益肝腎，健脾寧心為原則。分別從肝、腎、心、脾四個(gè)方面來(lái)論述：

2.1 從腎論治 《圣濟(jì)總錄》云：“病名曰骨痹，是人當(dāng)攣節(jié)也。夫骨者腎之余…一水不能勝之，特為骨寒而己，外證當(dāng)攣節(jié)，則以髓少而筋燥，故攣縮而急也。”其說(shuō)明本病的發(fā)生與腎關(guān)系密切，腎在體合骨，若腎精不足，骨髓常不得營(yíng)養(yǎng)，發(fā)為本病。再者心肝之火須得腎水滋潤(rùn)，腎氣虧虛則易發(fā)為此病。再者腎氣若虧虛則獨(dú)沉于下，心血如不足則心神浮越于上，水火相濟(jì)失調(diào)，夜晚不得安眠，隨即產(chǎn)生本病的夜不能寐，活動(dòng)則舒的臨床癥狀。

2.2 從肝論治 《素問(wèn)·五臟生成》云：“人臥血?dú)w于肝，足受血而能步，掌受血而能攝。” 營(yíng)血若虧虛，無(wú)以養(yǎng)肝，則肝臟的氣機(jī)受到影響，肝為風(fēng)木之臟，風(fēng)性善行而數(shù)變，邪留于筋脈腠理，風(fēng)性游走，故表現(xiàn)出時(shí)發(fā)時(shí)止，病位游走多變的征象。肝主藏血，肝能濡養(yǎng)筋脈，如若肝陰不足，則既不能滋養(yǎng)筋脈，也不能制約陽(yáng)亢，故而發(fā)生筋攣肉瞤、手足蠕動(dòng)。再者肝主筋，肝臟失養(yǎng)，則患者常自覺(jué)腿部肌肉酸、麻、脹痛。肝氣受損，則致藏泄失調(diào)，瘀血阻滯經(jīng)脈，繼而引起下肢疼痛、活動(dòng)不便等臨床表現(xiàn)。

2.3 從脾論治 《素問(wèn)·痹論》云：“肌痹不已，復(fù)感于邪，內(nèi)舍于脾…脾主四肢、肌肉。” 脾為后天之本，主四肢，主運(yùn)化，脾若失健運(yùn)，氣血津液則失其生化之源，氣血若虛弱，筋骨、肌肉則無(wú)法得到氣血及津液的濡養(yǎng)，故而患者自覺(jué)肢體酸脹疼痛不適，另一方面脾主統(tǒng)血，脾不統(tǒng)血?jiǎng)t血液易行于脈外，化為淤血，是為本病的病理基礎(chǔ)，故從脾論治可氣血生化得充，亦可使血行脈道。

2.4 從心論治 《醫(yī)林改錯(cuò)》云：“夜不安者，將臥則起，坐未穩(wěn)又欲睡，一夜無(wú)寧刻，重者滿床亂滾…”，心主血脈，主藏神，若心氣推動(dòng)無(wú)力則血液運(yùn)行無(wú)力，內(nèi)生淤血，為其病理基礎(chǔ)。如心神失養(yǎng)，人多情緒焦慮，再加上久病之邪擾動(dòng)，心神無(wú)所依附，情志多發(fā)為急躁郁結(jié)，故多見(jiàn)難寐。故從心論治可使心氣充沛，則淤血無(wú)從內(nèi)生，心神得安則夜寐安。

3 針灸治療

周婷主任依據(jù)治法治則取穴如下：三陰交、太沖、太溪、足三里、內(nèi)關(guān)、申脈、照海、陽(yáng)陵泉、承山、委中。

3.1 穴義 三陰交為取足少陰、足厥陰、足太陰之交會(huì)穴，通過(guò)針刺的作用，以達(dá)到補(bǔ)養(yǎng)脾腎之先后天之本的經(jīng)氣，且能柔肝養(yǎng)血，調(diào)達(dá)肝氣，三臟并調(diào)以調(diào)理陰經(jīng)之氣血，使陰氣和調(diào)，陰陽(yáng)平衡，入夜之后陽(yáng)氣能斂于陰內(nèi)，則夜寐安。太沖為足厥陰經(jīng)原穴，肝主疏泄，主藏血；太溪為足少陰經(jīng)原穴，主治五臟六腑之疾，兩穴合用，共奏補(bǔ)益肝腎，調(diào)氣理血的作用，另太沖還可疏肝理氣，調(diào)節(jié)情志；足三里主潤(rùn)宗筋，宗筋主束骨而利機(jī)關(guān)，可濡潤(rùn)宗筋，另外胃經(jīng)與脾經(jīng)為相表里經(jīng)脈，取其以補(bǔ)養(yǎng)后天，充氣血之源。內(nèi)關(guān)為手厥陰經(jīng)之絡(luò)穴，又為八脈交會(huì)穴，其功在寧心安神、理氣鎮(zhèn)痛。申脈、照海，申脈通陽(yáng)蹺，照海通陰蹺，取二穴相配用，意在調(diào)理陰蹺陽(yáng)蹺二脈的經(jīng)氣，使陰陽(yáng)蹺脈經(jīng)氣達(dá)到平衡狀態(tài)，陰陽(yáng)之經(jīng)氣可相交，使夜寐得安。八會(huì)穴中筋會(huì)于陽(yáng)陵泉，其為筋氣匯聚所在，治療下肢筋病常取之。委中為足太陽(yáng)經(jīng)之合穴，承山，《內(nèi)經(jīng)》稱其為“氣穴”，是“神氣之所游行出入”和“脈氣所發(fā)”的穴位。委中、承山“經(jīng)絡(luò)所通，主治所及”。二者皆屬足太陽(yáng)經(jīng)脈，針刺之可解腿部拘急疼痛，通調(diào)足太陽(yáng)經(jīng)氣而達(dá)到疏通經(jīng)絡(luò)、袪風(fēng)化瘀。諸穴相伍，內(nèi)調(diào)肝、腎、心、脾、的臟腑功能，外理陰陽(yáng)二蹺的陰陽(yáng)平衡，通過(guò)調(diào)節(jié)臟腑、經(jīng)絡(luò)、筋、經(jīng)、神志等多方面治療患者RIS的病證。

3.2 針刺方法 芒針透刺：取承山透刺委中、陽(yáng)陵泉透刺三陰交：取長(zhǎng)約1.3 芒針由陽(yáng)陵泉向三陰交方向斜刺，約1尺芒針由承山向委中穴方向斜刺，采用捻轉(zhuǎn)補(bǔ)法。

進(jìn)針時(shí)右手拇、食、中3指持針柄部,左手拇、食指夾持針尖部，使針尖接觸穴位所在，右手徐徐捻動(dòng)針柄的同時(shí)左手拇、食指向下稍用力，兩手協(xié)調(diào)用力，捻壓結(jié)合使得針尖迅速透皮，然后再調(diào)整針頭方向朝著透刺穴位徐徐捻進(jìn),達(dá)到預(yù)計(jì)的部位(即透刺穴位)，進(jìn)針時(shí)用力要輕巧，捻轉(zhuǎn)進(jìn)針時(shí)要注意輕捻慢進(jìn)，捻轉(zhuǎn)幅度不宜過(guò)大。進(jìn)針時(shí)右手拇、食、中三指做前后捻轉(zhuǎn)，為防止出現(xiàn)滯針或者局部的疼痛，不能只做單方向捻轉(zhuǎn)，應(yīng)前后捻轉(zhuǎn)幅度次數(shù)相仿，以出現(xiàn)朝下放射數(shù)次針感為準(zhǔn)；其余穴位針采用華佗牌毫針(3～4寸)直刺，用平補(bǔ)平瀉手法，針感以出現(xiàn)局部產(chǎn)生酸脹感為宜。以上穴位均留針30 min，15 min行針一次，每周3～4次，如果患者不寧腿疼痛難耐可每天治療1 次，連續(xù)治療7日為一療程。

4 用藥選方

周婷主任認(rèn)為本病患者肝腎虧虛，四肢失于氣血濡養(yǎng)，而致邪氣瘀血內(nèi)生。故治療佐以中藥內(nèi)服黃芪桂枝五物湯加減以溫經(jīng)養(yǎng)血，舒筋止痛；外用足浴方以溫腎寧心通絡(luò)，意在使藥物透過(guò)下肢皮膚，以產(chǎn)生活血化瘀，通經(jīng)走絡(luò)的作用。

4.1 黃芪桂枝五物湯加味方內(nèi)服 處方：黃芪30 g，桂枝10 g，白芍12 g，熟地黃15 g，牛膝15 g，桃仁12 g，紅花12 g，知母12 g，當(dāng)歸12 g，牡丹皮12 g，生梔子6 g，生薏苡仁30 g。

本方以黃芪為君，意在益氣固本;桂枝、白芍為臣以養(yǎng)血溫經(jīng)通痹；加熟地黃、牛膝旨在補(bǔ)益肝腎；桃仁、紅花活血通絡(luò);本病多久病多易傷及津液，易蒼術(shù)為知母取其滋陰潤(rùn)燥；本病患者多情緒焦躁，治應(yīng)疏肝怡情，加用當(dāng)歸、白芍、生梔子、牡丹皮、取逍遙散疏肝理氣解郁之義，因“傷于濕者，下先受之”而重用生薏苡仁意在燥濕行痹，臨床運(yùn)用時(shí)以此為基本方辯證加減。水煎服，300 mL，1劑/d，兩次分服。

4.2 自擬溫腎寧心通絡(luò)足浴方 處方：艾葉30 g，伸筋藤30 g，忍冬藤20 g，安痛藤20 g，夜交藤30 g，淫羊藿30 g，狗脊20 g，桂枝10 g，羌活10 g。

方中艾葉取其溫經(jīng)通脈，逐寒止痛之功效；桂枝取其除風(fēng)寒濕邪，溫通經(jīng)絡(luò)意在緩解疼痛；羌活祛風(fēng)寒濕邪，通絡(luò)止痛，緩解肢體酸痛。羌活取其疏通經(jīng)脈、祛寒散結(jié)、活血化瘀的作用；淫羊藿、狗脊補(bǔ)腎壯陽(yáng)、祛風(fēng)除濕；忍冬藤、安痛藤、伸筋藤合用以祛風(fēng)濕、止痹痛、強(qiáng)筋骨、活血通絡(luò)。夜交藤可養(yǎng)心安神，祛風(fēng)通絡(luò)止痛；諸藥合用，共奏溫腎陽(yáng)、強(qiáng)筋骨、溫通經(jīng)脈、祛風(fēng)濕、疏利筋骨、通絡(luò)止痛、安神寧心之效。以上藥物水煎30 min后于足浴盆中沖水，水量以沒(méi)過(guò)小腿為宜，每日睡前足浴30～40 min，水溫以40 ℃左右為宜，1次/d，7天為一療程。

5 驗(yàn)案舉例

患者許某，七年前因出現(xiàn)乏力，就診于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院，診斷為慢性腎臟疾病，后血肌酐一直呈進(jìn)行性上升，兩月前出現(xiàn)夜間雙腿蟲(chóng)爬樣感覺(jué)異常，疼痛難忍，特別是腓腸肌部，常渴望不自主地移動(dòng)雙腿以緩解患肢的疼痛，常常夜間來(lái)回走動(dòng)以改善癥狀。癥狀在深夜加重，白天減輕，呈現(xiàn)生物鐘節(jié)律，當(dāng)病人夜間靜坐或睡眠時(shí)，癥狀最明顯，在清晨卻很少出現(xiàn)，嚴(yán)重影響病人睡眠狀況及生活質(zhì)量，患者曾就診于多家醫(yī)院經(jīng)藥物治療，癥狀緩解不明顯，確診為“不寧腿綜合征”，患者因夜間無(wú)法安睡，精神狀態(tài)較差，故來(lái)診，經(jīng)詳細(xì)檢查雙下肢血管彩超：雙下肢動(dòng)脈未見(jiàn)明顯異常，深靜脈示多個(gè)斑塊。周婷主任診斷為終末期腎臟疾病繼發(fā)引起的“不寧腿綜合征”。中醫(yī)辨病為足悗，辨證為肝腎虧虛，氣虛血瘀。治則為補(bǔ)益肝腎，益氣活血化瘀。治療：①針刺取穴：足三里、血海、髀關(guān)、太沖、太溪、申脈、照海、三陰交、內(nèi)關(guān)、承山、委中、陽(yáng)陵泉。承山至委中、陽(yáng)陵泉至三陰交以芒針透刺，余穴以毫針普通針刺，每次留針30 min，每隔15 min行針1次，1次/d。②中藥內(nèi)服：黃芪30 g，桂枝12 g，白芍12 g，熟地黃15 g，牛膝15 g，桃仁12 g，紅花12 g，當(dāng)歸15 g，知母15 g，牡丹皮10 g，生梔子6 g，合歡皮20 g，茯神20 g，生薏苡仁15 g，水煎服，1日1劑，分兩次服。3.足浴：艾葉30 g，伸筋藤20 g，忍冬藤30 g，安痛藤20 g，夜交藤30 g，淫羊藿30 g，狗脊20 g，桂枝10 g，羌活10 g。足浴，1次/d。

以上方法治療20次后患者的腿部癥狀得到明顯減輕，夜間腿部疼痛發(fā)作次數(shù)明顯減少，睡眠質(zhì)量顯著提高，時(shí)可安睡到天亮，隨訪無(wú)復(fù)發(fā)。

6 小結(jié)

不寧腿綜合征是臨床上治療的難題，其治療關(guān)鍵點(diǎn)一是驅(qū)除邪氣，一般針刺深度往往難以達(dá)到病所，奏效甚微，芒針刺激較強(qiáng)，激發(fā)經(jīng)氣效果顯著[6]，可加強(qiáng)對(duì)局部肌肉刺激，增強(qiáng)血管的張力[7]，加快局部血液的循環(huán)和促進(jìn)代謝產(chǎn)物的排泄，緩解或消除對(duì)局部肌肉和軟組織的阻滯和壓迫。其二是扶助正氣，芒針透刺可以貫通本經(jīng)經(jīng)脈，起到疏通臟腑經(jīng)絡(luò)，調(diào)整氣血陰陽(yáng)運(yùn)行的作用。芒針治療本病療效顯著，并且作用持久，無(wú)副作用，應(yīng)用前景廣闊。