從肺系疾病與骨關節疾病相關性探賾“肺主治節”

1.山東中醫藥大學，山東 濟南 250014；2.山東中醫藥大學第一附屬醫院，山東 濟南 250011

“肺主治節”出自《黃帝內經》，《素問·靈蘭秘典論》曰：“肺者，相傅之官，治節出焉”。古今醫家對“治節”各有論斷，縱觀各家論述，對“肺主治節”的理解，往往偏重于“治”，而忽略“節”。大部分醫家認為，治節是對肺生理功能的高度概括，乃“治理，調節”之意，是“肺主氣、司呼吸；主宣發、肅降；通調水道；朝百脈”等生理功能的集中體現。綜合以上醫案及前人關于“肺主治節”的論斷，筆者對“肺主治節”中有關肺與關節的論點提出新思路。

1 從“節”字本意來看

《說文·竹部》記載:“節,竹約也”。“節”在《說文解字》中的本意為竹子或草木莖分枝長葉的部分，如: 竹節、節外生枝。后逐漸引申為物體的分段或兩段之間連接的部分。

2 從《黃帝內經》原文來看

《素問·靈蘭秘典論》開篇有言:“黃帝問曰：愿聞十二臟之相使，貴賤如何？”從而可以看出本篇重點在于闡述各臟腑之間的相互關系，而不是各臟腑的生理功能。對五臟生理功能的描述如“心者，君主之官也，神明出焉。”及“脾胃者，倉廩之官，五味出焉。”等，也只是對各臟某一方面生理機能的比喻,重點在強調各臟所處的地位，并不是各臟全部生理功能的概括，因為除心主“神明”之外，還“主血脈”；脾除司“五味”之外,還“主統血”等。同樣，該篇對肺的功能描述也不會是全面的。如果將“治節”理解為對肺生理功能全面的概括，那“神明”和“五味”等是否也應該理解為心、脾等臟腑生理功能的全面概括呢？筆者認為每一個臟腑的生理功能活動，其目的無一不在于“治理、調節”而維持內環境的穩定平衡狀態。就這個意義上說，每一臟腑均具“治節”功能,而不應該單獨認為肺臟有“治節”的作用[1]。

3 從“天人合一”角度來看

《靈樞·邪客》記載“歲有十二月，人有十二節”，《類經》曰“四肢各三節，是為十二節”。《黃帝內經·素問集注》指出: “至骶下凡二十一節，脊椎法也。自大椎至骶骨，凡二十一節，連項上三椎，共二十四節或日應二十四氣”，人與天地相參，一年有十二個月、二十四節氣，而人有六對大關節(即腕關節、肘關節、肩關節、踝關節、膝關節、髖關節)，即是十二個關節，這正是與大自然的十二個月相對應，而每個關節都有兩個關節面，正與二十四節氣相對應[2-3]。人有二十四椎體，這也正是與大自然的二十四節氣相對應。基于“肺主治節”包括治理節氣理論，并分析節氣與關節的密切關系，可見節與關節相關，肺主治節當含有治理人身諸關節之意。

4 從“五行” 關系來看

《素問·至真要大論》記載“客勝，則大關節不利”，《素問·寶命全形論》 曰“人有十二節”。肺五行屬金，主皮毛，而人體所有關節均覆蓋于皮毛之下。現代醫學中，關節多由肌腱、韌帶、筋膜及骨組成，肝屬木主筋，腎屬水主骨。而肺金克木生水正是一組生克制化關系，也就是現在機械上多用的控制與反饋系統，肺金通過克木生水，調節組成關節之筋骨[4]。肺金旺盛，腎水充足，肝木舒達，則骨節強盛，筋骨剛勁。肺臟通過與肝腎的五行生克關系進而具備調節關節的功能。

5 結合臨床癥狀分析

肺系疾病，如感冒、咳嗽、肺脹等，患者常并發周身關節疼痛或后背部發涼、緊縮感甚或疼痛等癥狀。如《傷寒論》中：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，正是指出表證中會出現頸背部癥狀，表證雖病位在太陽經，然則肺主一身之表，表證當與肺臟關系密切。

既然“肺主治節”與周身關節密切相關，那么對于肺系疾病出現的關節癥狀及關節疾病并發的肺系癥狀都可以通過調理肺氣宣降來治療。《傷寒論》記載“太陽病，頭痛發熱，身疼腰痛，骨節疼痛，惡風，無汗而喘者，麻黃湯主之。”，通過開宣肺氣，在解表的基礎上緩解外感病出現的關節癥狀。而關節疾病，并發肺系癥狀后，也應該通過調理肺之氣血陰陽達到治療目的。如治療干燥綜合征合并肺間質纖維化之時，病位主在肺，亦應考慮肺、脾、腎三臟。閻小萍教授提出了燥痹合肺痹治療“五要”，其中“第一要”，也是關鍵的“一要”，即是宣通肺氣、清化肺熱、養肺益陰法。肺主宣發肅降，宣肺氣、清肺熱，以助肺輸布津液而潤燥[5]。

6 典型醫案

患者，張某，女，50 歲，2017年11月20日初診。患者5年前無明顯誘因出現四肢關節腫痛，伴晨僵，于外院查類風濕因子223 IU/mL，血沉51 mm/h，C反應蛋白20.8 mg/L，診斷為類風濕性關節炎，間斷口服來氟米特片、雙氯芬酸鈉雙釋放腸溶膠囊治療，癥狀平穩。10天前患者無明顯誘因出現腕關節疼痛加重，伴發熱，體溫37.5 ℃左右，晨僵時間延長至40 min。現癥見：四肢多關節腫脹疼痛，晨僵，平素怕風怕冷，夜間盜汗明顯，口不干，納寐可，二便調，舌紅苔薄，脈細弦。初診行胸部CT檢查示：雙肺少許間質改變，請結合臨床。予患者四妙散加減，效果欠佳。復診予桂枝芍藥知母湯加減，組方：桂枝 10 g，白芍 30 g，知母 10 g，蒼術10 g，白術 10 g，生地黃 10 g，熟地黃 10 g，雷公藤10 g，生黃芪30 g，防風 10 g，羌活 10 g，炙甘草 3 g。處方7劑，再次復診患者述發熱癥狀基本消失，原方加虎杖15 g，患者繼服15劑，關節腫痛癥狀明顯減輕。復查血沉30 mm/h，C反應蛋白12 mg/L，血常規、肝腎功未見明顯異常。

按語：桂枝芍藥知母湯為《金匱要略》中治療歷節病的經典方，然而其中并沒有直接治療關節的藥物，反而九味藥中有四味是解表藥，通過解表卻達到了治療關節疾病的目的。再考慮到肺主表，治肺可調理關節。

綜上，肺主治節的理論，雖然歷代醫家發現了諸多其中玄妙，但是還有待于后繼的中醫人進一步探討。