從陽明論治卵巢儲備功能下降的思考

廣東省中醫(yī)院，廣東 廣州 510120

卵巢產(chǎn)生成熟卵子能力減弱，卵泡質(zhì)量下降，分泌的性激素不足稱卵巢儲備功能下降(DiminishedOvarian Reserve，DOR)，臨床表現(xiàn)為月經(jīng)異常(稀發(fā)、繼發(fā)性閉經(jīng)、頻發(fā))、不孕、圍絕經(jīng)期癥狀等，其癥狀無特異性，可有上述表現(xiàn)，亦可無任何癥狀，僅有實(shí)驗(yàn)室檢查證據(jù)，一般1～6年發(fā)展為卵巢早衰(Premature Ovarian Failure, POF)[1]。卵巢儲備功能下降被認(rèn)為是卵巢早衰早期階段，多于40歲前出現(xiàn)月經(jīng)異常、閉經(jīng)甚至不孕[2]。流行病學(xué)報(bào)道顯示，我國育齡期女性卵巢儲備功能下降發(fā)生率較高，且呈明顯年輕化趨勢[3]。女性40 歲之前卵巢喪失活性，是女性生殖能力的提前衰竭。所以臨床上需積極的治療以預(yù)防卵巢早衰的發(fā)生。西醫(yī)治療多是采用激素治療，中醫(yī)辨證論治具有明顯的優(yōu)勢。根據(jù)本病的臨床表現(xiàn)，可歸屬于“月經(jīng)量少”、“月經(jīng)后期”、“月經(jīng)先后不定期”、“閉經(jīng)”、“絕經(jīng)前后諸證”等月經(jīng)病和“不孕癥”等范疇“[4]。《素問·上古天真論》篇:“女子七歲，腎氣盛，齒更發(fā)長；二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時(shí)下，故有子…五七，陽明脈衰…六七，三陽脈衰于上…七七，任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通，故形壞而無子也。”《內(nèi)經(jīng)》所論述的女性生殖生理由盛至衰的變化是“陽明脈衰”至“三陽脈衰于上”，再到“任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭”的漸變過程。“丈夫……五八，腎氣衰，發(fā)墮齒槁；六八，陽氣衰竭于上，面焦，發(fā)鬢頒白。”可見，中醫(yī)認(rèn)為人體由盛極轉(zhuǎn)衰的始動(dòng)環(huán)節(jié)，男女兩性是各不相同的，男性以腎氣衰為主，女性以陽明衰為主。陽明脈衰是女性衰老的開始，也是女性生殖機(jī)能減退的開始。基于此，調(diào)治陽明對延緩衰老，改善生殖功能具有指導(dǎo)意義。向悅等[5]從文獻(xiàn)分析角度總結(jié)出腎虛血瘀為本病的基本病機(jī)，常見證候頻次從高到低依次為腎虛血瘀證、肝腎陰虛證、腎虛肝郁證等，對卵巢儲備功能下降多數(shù)醫(yī)家從補(bǔ)腎活血、滋養(yǎng)肝腎、補(bǔ)腎疏肝等方面論治，鮮有提到從陽明論治。筆者從陽明論治卵巢儲備功能下降，為臨床治療該病提供參考。

1 陽明經(jīng)與月經(jīng)的關(guān)系

《素問·上古天真論》曰: “任脈通, 太沖脈盛，月事以時(shí)下”。《景岳全書·婦人規(guī)·經(jīng)脈之本》說:“經(jīng)本陰血, 何臟無之唯臟腑之血，皆歸沖脈，而沖為五臟六腑之血海, 故《內(nèi)經(jīng)》言太沖脈盛, 月事以時(shí)下，可見沖脈為月經(jīng)之本也。”代表性地論述了月經(jīng)的產(chǎn)生調(diào)節(jié)與沖脈和氣血密切相關(guān)。 沖為血海，匯聚并調(diào)節(jié)十二經(jīng)氣血，有促進(jìn)生殖能力及調(diào)節(jié)月經(jīng)的作用，沖脈虛衰，血海不足可見月經(jīng)量少色淡，甚或經(jīng)閉，不孕，或初潮經(jīng)遲，或絕經(jīng)過早等一系列卵巢功能下降的表現(xiàn)。沖脈之血總由陽明水谷所化，水谷盛則氣血亦盛，水谷衰則氣血亦衰,水谷之海又在陽明，陽明胃氣又為沖脈之根本。沖任氣血調(diào)暢，胞宮藏瀉正常, 則經(jīng)行正常，反之則病。胃主受納，腐熟水谷，為水谷之海,多氣多血之腑，足陽明胃經(jīng)與沖脈會于氣街，故有“沖脈隸于陽明”之說。根據(jù)“沖脈隸于陽明”的特定關(guān)系，足陽明胃經(jīng)的功能下降導(dǎo)致月經(jīng)之本的沖脈功能失常，引發(fā)女性生殖生理的衰退。所以張景岳在《景岳全書·婦人規(guī)·經(jīng)脈之本》中說: “故月經(jīng)之本，所重在沖脈，所重在胃氣，所重在心脾生化之源耳。”可見，陽明經(jīng)氣血充沛，是維系女性以月經(jīng)為表征的生殖生理正常的重要物質(zhì)基礎(chǔ)。健運(yùn)陽明，補(bǔ)益氣血，充實(shí)血海，滋養(yǎng)沖脈，月經(jīng)的至始才有充足的物質(zhì)源泉。

2 陽明經(jīng)與女性衰老的關(guān)系

2.1 女性衰老始于陽明 “女為陰體，不足于陽，故其衰也，自陽明始。”張景岳指出女性的衰老始自陽明。陽明為足陽明胃經(jīng)和手陽明大腸經(jīng)。其始動(dòng)環(huán)節(jié)正是由于足陽明胃和手陽明大腸二經(jīng)的功能紊亂，前者為“水谷之海，氣血生化之源”，只有脾胃健壯，臟腑氣血充實(shí)，腎氣充盛，沖任調(diào)和，天癸乃至；若脾胃之氣不充，陽明脈衰，則氣血生化無源，經(jīng)脈空虛，沖任失養(yǎng)，腎精衰敗，天癸竭止。后者為“傳導(dǎo)之官，變化出焉”。《靈樞·經(jīng)脈》指出:“大腸，手陽明也……是主津液所生病者。大腸為傳導(dǎo)之官，主津，陽明津液不足其傳導(dǎo)功能下降，邪滯胃腸，邪氣無出路，日久形成陽明脈衰。氣血生化之源及傳導(dǎo)之官的功能紊亂必然導(dǎo)致人體內(nèi)的代謝紊亂。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)，衰老始于代謝失調(diào)，有害因素妨礙了細(xì)胞的代謝，則細(xì)胞的代謝功能即會發(fā)生異常，使衰老進(jìn)程加快，導(dǎo)致早亡[6]。所以從陽明經(jīng)著手，從代謝方面深入研究卵巢功能下降值得探索。陽明胃經(jīng)多氣多血，陽明脈的盛衰，取決于脾胃的強(qiáng)弱, 陽明脈衰是脾胃虛衰的反映，當(dāng)卵巢的功能下降或衰退的時(shí)候，先天之精難補(bǔ)，通過補(bǔ)益后天的脾胃功能生成氣血津液，源源不斷的轉(zhuǎn)化成先天之精來充養(yǎng)先天，更符合脾胃為后天之本，通過后天補(bǔ)益先天之理。大腸主津，為傳導(dǎo)之官，變化出焉，扮演傳導(dǎo)糟粕的重要作用，當(dāng)津液不足，其變化出焉的功能下降，殃及鄰近的生殖器官，有害因素加速細(xì)胞的衰老，直接影響著卵巢的功能。健運(yùn)陽明是改善女性衰老的重要方法，也是改善女性生殖功能的一種治療途徑。

2.2 陽明燥熱與陽明脈衰的關(guān)系 陽明乃“兩陽合明”，為六經(jīng)中最為旺盛的一經(jīng)，中氣的不足致使本燥和標(biāo)陽過亢，燥性傷津，津傷則胃中干燥，大便秘結(jié)，形成以胃腸宿食糞便留滯，腑氣不通為主要病變的陽明病。婦人可出現(xiàn)月經(jīng)量少、月經(jīng)后期，甚至閉經(jīng)數(shù)年不至。胃與腸相互協(xié)調(diào)，才能氣血生化有源，若陽明胃腸燥結(jié)，腑氣不通，一方面胃氣不降，通降遲緩，胃腐失職，氣血生化無源。另一方面：腸傳化失職，糟粕不能及時(shí)排出，停滯于腸腑而釀生濁毒，濁毒就近侵襲鄰近器官，胞宮胞脈易受之，子宮及輸卵管有漿膜層保護(hù)，卵巢無漿膜層，血供豐富更易受到濁毒影響，日久損害卵巢功能。田淑霄教授臨床上曾收治一病人，以盆腔包塊入院，婦科超聲提示雙側(cè)卵巢畸胎瘤，因患者無發(fā)熱及明顯腹痛，擇期行腹腔鏡下卵巢囊腫剔除術(shù)，術(shù)中發(fā)現(xiàn)雙側(cè)卵巢并無囊腫，而是雙側(cè)的卵巢膿腫，子宮及雙側(cè)輸卵管外觀均正常，追問病史患者術(shù)前3月出現(xiàn)腹痛伴發(fā)熱，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院行腸鏡提示腸炎，按胃腸炎予以治療癥狀好轉(zhuǎn)。思考該例患者也是深有體會，子宮及輸卵管外觀正常，輸卵管并無膿腫形成，排除輸卵管逆行感染引起，考慮卵巢膿腫的形成與腸炎時(shí)腸道細(xì)菌波及到卵巢有關(guān)。大小腸屬胃，直腸與胞宮胞脈相鄰，邪滯胃腸，可影響胞宮胞脈為患[7]。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)證實(shí)陽明經(jīng)病變與卵巢疾病的關(guān)系。臨床上還多見月經(jīng)失調(diào)的病人同時(shí)合并大便的異常，多是便秘的情況，長期便秘時(shí)腸道內(nèi)的病菌可侵入到鄰近的輸卵管及卵巢，陽明腸腑的濁毒不能排泄，日久影響破壞卵巢的功能出現(xiàn)卵巢功能下降陽明脈衰的表現(xiàn)。所以治療上則應(yīng)特別重視陽明胃腸燥結(jié)，使陽明津液充沛，陽明濁毒排泄順暢。調(diào)理陽明，給邪氣以出路，為治療該病開一法門。從陽明燥熱與陽明脈衰的關(guān)系可見現(xiàn)代腸道菌群與婦科疾病甚至卵巢疾病密切相關(guān)，這一問題亦值得深入研究。

3 補(bǔ)益陽明與改善卵巢功能

《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》言: “陽明胃多氣多血，又兩陽合明為熱盛，是以邪入而為病常實(shí)…濕熱壅于胃腑，治宜清胃。”對于胃熱津傷導(dǎo)致的月經(jīng)量少、閉經(jīng)，補(bǔ)益陽明津氣能使沖脈獲取陽明津氣的滋養(yǎng)，使得血海滿溢，月經(jīng)通調(diào)。北京名老中醫(yī)劉奉五善治陽明，他認(rèn)為降陽明即所以折沖氣，補(bǔ)陽明( 養(yǎng)胃陰) 足以益沖脈，清陽明能以涼血調(diào)沖任，其創(chuàng)立的瓜石湯(全瓜萎15 g，石斛12 g，玄參9 g，麥冬9 g，生地12 g，車前子9 g(包)，益母草9 g，牛膝12 g，瞿麥12 g，黃連6 g)，養(yǎng)津潤燥、寬胸和胃、活血通經(jīng)，清陽明之燥熱，增液生津以養(yǎng)無本之源，治療胃熱陰所致的月經(jīng)量少、月經(jīng)后期、閉經(jīng)有良好的臨床療效[8]。金谷誠[9]分析認(rèn)為瓜石湯的作用原理可能是改善下丘腦的功能，并可以治療下丘腦三種不同的功能紊亂引起的閉經(jīng)，他以瓜石湯治療精神分裂癥患者的閉經(jīng)、避孕藥引起的閉經(jīng)、溢乳閉經(jīng)均取得良好療效，并根據(jù)臟象學(xué)說理論認(rèn)為下丘腦的某些方面(如婦科內(nèi)分泌) 屬于中醫(yī)所說的脾胃范圍，通過調(diào)理脾胃方法可能有調(diào)整下丘腦功能的作用。清代名醫(yī)吳鞠通本“胃體陽而用陰, 十二經(jīng)皆稟氣于胃, 主張治療時(shí)當(dāng)復(fù)其陰，則十二經(jīng)之陰皆可復(fù)矣，欲復(fù)其陰, 宜甘涼之品”，創(chuàng)立益胃湯(北沙參、生地黃、玉竹、麥冬、冰糖)以培補(bǔ)陽明津氣[10]，胃中津氣充沛，谷氣盛則血海滿，可期月事以時(shí)下[11]。李燕等[11-13]實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)益胃湯可使卵巢內(nèi)微血管數(shù)目增多，增加卵巢血供，改善卵巢局部微循環(huán)，同時(shí)使卵巢細(xì)胞色素C明顯減少，卵巢Caspase3 表達(dá)下降，卵巢流式雙標(biāo)百分比降低，說明補(bǔ)益陽明可能通過增加卵巢的供血供氧，改善其血液循環(huán)，抑制卵巢顆粒細(xì)胞凋亡，起到延緩卵巢機(jī)能衰老的作用。對于圍絕經(jīng)期綜合征、卵巢早衰、卵巢功能下降，補(bǔ)益陽明津氣可從源頭上補(bǔ)益陽明，減慢“陽明脈衰”漸至“三陽脈衰”的速度，延緩卵巢機(jī)能的衰老。同時(shí)瓜石湯及益胃湯是以清陽明燥熱，增液生津從源頭上補(bǔ)益陽明精氣，從而改善卵巢功能。臨證中對脾胃虛寒的人并不適合，亦應(yīng)遵循辨證論治。胃虛則諸病由生，健運(yùn)脾胃，生化有源，對女性的生殖機(jī)能發(fā)揮提供物質(zhì)基礎(chǔ)。大腸者，傳導(dǎo)之官, 變化出焉，其獨(dú)受陰陽之濁，化其糟粕，發(fā)揮傳不潔之道的作用。飲食水谷經(jīng)運(yùn)化傳輸后，下注大腸之不潔糟粕，含有很多毒性物質(zhì)，應(yīng)及時(shí)排便，納出正常，才可以為卵巢功能的發(fā)揮提供充足的養(yǎng)料，并減少影響卵巢功能的有毒物質(zhì)，保護(hù)卵巢的功能。

4 從“治未病”角度保護(hù)卵巢功能

中醫(yī)“治未病”思想開創(chuàng)了中國古代預(yù)防醫(yī)學(xué)思想之先河，是中醫(yī)養(yǎng)生調(diào)攝、治病防病的基本法則。《素問·四氣調(diào)神論》中提出“圣人不治已病治未病，不治已亂治未亂，此之謂也。唐代孫思邈進(jìn)一步指出“上醫(yī)醫(yī)未病之病，中醫(yī)醫(yī)欲病之病，下醫(yī)醫(yī)已病之病”，其主要思想可概括為三方面: 未病先防、既病防變、瘥后防復(fù)。防病于未然，治病于潛伏。根據(jù)中醫(yī)“治未病”理論，同時(shí)結(jié)合女性生殖衰老的變化規(guī)律，可以將DOR當(dāng)成卵巢早衰(POF)的“未病”階段[14]。基于五七陽明脈衰，陽明脈衰是女性衰老開始的理論，從治未病的角度出發(fā)，健運(yùn)陽明，并且在五七之前調(diào)治陽明為預(yù)防卵巢功能下降具有重要作用。

4.1 未病先防，扶正固本 現(xiàn)代年輕人的生活作息欠規(guī)律，辛辣煎炸、肥甘厚膩及快餐之品加上久坐，缺乏運(yùn)動(dòng)損傷著胃腸功能，陽明脈處于亞健康狀態(tài)，從治未病的角度出發(fā)，改善生活規(guī)律，健康飲食，適當(dāng)運(yùn)動(dòng)，保持大便通暢，才能健運(yùn)陽明，預(yù)防卵巢功能下降。

4.2 既病防變，防微杜漸 如出現(xiàn)卵巢功能下降，補(bǔ)益先天同時(shí)注重調(diào)理脾胃以后天之精補(bǔ)益先天之精，并且健運(yùn)脾胃才能利于補(bǔ)腎先天之品吸收并發(fā)揮藥物的作用。

4.3 病后防復(fù)，鞏固療效 卵巢儲備功能下降患者，若通過積極治療后卵巢功能得以好轉(zhuǎn)，亦應(yīng)繼續(xù)保持陽明經(jīng)功能旺盛，才能延緩卵巢功能進(jìn)一步下降。

5 典型病案

5.1 病案1 蔡某，女，33歲，職員。2018年3月初診。主訴：月經(jīng)推遲伴量少半年。近半年，月經(jīng)時(shí)40～50天一行，量少，最多時(shí)1天用2片衛(wèi)生巾，濕表面，血色淡紅，有血塊，稍痛經(jīng)。平素易伴有乏力，納差，大便時(shí)溏時(shí)干，舌質(zhì)淡苔白膩，舌邊有齒印，脈沉細(xì)弱。否認(rèn)宮腔操作史。婦科超聲未見異常，性激素檢查提示卵巢儲備功能不足，F(xiàn)SH11.95 IU/L，LH5.78 IU/L，雌二醇178 pmol/L，余符合卵泡期改變。辨證：脾胃虛弱夾濕夾瘀；處方：香砂六君子加減。藥用: 黨參15 g，炙黃芪15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，炙甘草15 g，木香10 g(后下)，砂仁10 g(后下)，枳殼15 g，焦三仙15 g，當(dāng)歸15 g，雞血藤30 g。上藥取14劑，開水煎，分兩次溫服。

二診( 2018年4月2日) : 患者訴服用藥物后自覺胃口較前好轉(zhuǎn)，食量較前增加，乏力癥狀減輕，大便1～2天一行，便正常。月經(jīng)35天來潮，月經(jīng)量較前稍多。效不更方，原方基礎(chǔ)上酌加四物湯養(yǎng)血調(diào)經(jīng)。繼服14劑。

三診( 2018年5月8日) : 患者此次月經(jīng)按時(shí)來潮，量基本正常，血塊較前減少，乏力，納差消失，舌質(zhì)淡紅苔薄白，舌邊有齒印，脈細(xì)。上方繼服14劑，以鞏固療效。

按語：此例月經(jīng)后期伴月經(jīng)量少乃脾胃虛弱氣血不能濡養(yǎng)胞宮，胞脈空虛，沖任失養(yǎng)，胞宮無以下血，以致月經(jīng)延期而至月經(jīng)量少。同時(shí)脾胃虛弱運(yùn)化水濕功能下降，濕邪內(nèi)聚，阻滯氣血運(yùn)行，日久形成瘀血，此證為脾胃虛弱夾濕夾瘀，治以健脾養(yǎng)胃，祛濕兼活血化瘀，方中香砂六君子健脾養(yǎng)胃祛濕；枳殼行胃腸之氣，去除胃腸濕氣；焦三仙健脾開胃兼活血；當(dāng)歸、雞血藤養(yǎng)血活血通絡(luò)。全方用藥精簡，把握致病核心，健運(yùn)脾胃，補(bǔ)養(yǎng)陽明氣血，氣血生化有源，沖任調(diào)和，月經(jīng)如期而至并月經(jīng)量恢復(fù)正常。

5.2 病案2 張某，女，37歲，個(gè)體，已婚育。2017年9月5日初診。主訴: 月經(jīng)頻發(fā)1年。近1年來月經(jīng)20～25天一行，量稍多，黯紅，血塊有，痛經(jīng)不明顯，同時(shí)熬夜多，飲食嗜辛辣，便秘，1周1次，便干，口氣重，舌黯紅苔薄黃膩，脈沉弦。婦科超聲已排除器質(zhì)性病變，性激素檢查提示FSH13.29 IU/L，LH8.4 IU/L，雌二醇150 pmol/L，余符合卵泡期改變。辨證屬陽明燥熱證，方用清胃散加減。藥用: 當(dāng)歸15 g，生地黃15 g，牡丹皮15 g，升麻10 g，黃連3 g，枳殼15 g，火麻仁20 g，白芍10 g，何首烏15 g，女貞子15 g，丹參15 g，北沙參15 g。上藥7劑，開水煎服，分兩次溫服。并告知少食辛辣，改善生活作息。

二診( 2017年9月14日) : 患者訴便秘情況較前好轉(zhuǎn)，口氣重較前減輕，原方基礎(chǔ)上去黃連、升麻以防寒涼過度，續(xù)服前方14劑。

三診( 2017年9月29日) :患者訴此次月經(jīng)尚未來潮，月經(jīng)未提前，原方基礎(chǔ)去火麻仁、女貞子，加路路通、香附行氣活血調(diào)經(jīng)，以促月經(jīng)來潮。

四診：2017年10月10日，月經(jīng)剛干凈，便秘情況已好轉(zhuǎn)，2天一次，舌黯紅苔白，脈弦細(xì)。原方基礎(chǔ)上適當(dāng)加減鞏固治療。3個(gè)月后隨訪月經(jīng)尚規(guī)律，大便情況已好轉(zhuǎn)。

按語: 此例月經(jīng)先期患者陽明燥熱，熱盛，熱迫血行月經(jīng)量偏多，熱擾沖任致沖任失調(diào)，月經(jīng)提前而至，治以清陽明燥熱，滋陰涼血調(diào)經(jīng)。方用清胃散加減。方中生地黃、牡丹皮、女貞子滋陰清熱涼血；當(dāng)歸、丹參養(yǎng)血和血，黃連、升麻清陽明胃熱；北沙參滋養(yǎng)胃陰；火麻仁、枳殼潤腸通便使熱邪有出路，陽明胃熱去，陽明腑氣通，清潤并通降陽明，從而沖任調(diào)，月經(jīng)規(guī)律而至。

6 小結(jié)

筆者從陽明經(jīng)出發(fā)，論述陽明與卵巢儲備功能下降的關(guān)系，治療上健運(yùn)脾胃，吸取食物之精華，充盈氣血；排泄胃腸濁毒，去其糟粕，對改善卵巢的功能至關(guān)重要。通過健運(yùn)陽明達(dá)到調(diào)理沖任、延緩卵巢機(jī)能衰老的目的，以期為治療卵巢儲備功能下降提供更多的思路。