紅細胞分布寬度在兒童CAP的診治及預后中的應用價值

方先松 溫小云 王華彬

【摘要】 目的：探究紅細胞分布寬度（RDW）在兒童CAP的診治及預后中的應用價值。方法：選取2017年1月-2018年1月在本院進行診治的226例CAP的患兒為CAP組，并選擇同期234例健康兒童為對照組。比較兩組外周白細胞計數（WBC）、中性粒細胞百分比、RDW、降鈣素原（PCT）、C反應蛋白（CRP）、血清尿素（UREA）及電解質水平，應用ROC曲線分析其取不同cut-off值的診斷價值，應用多因素Logistic回歸模型分析CAP嚴重程度的影響因素。結果：CAP組WBC、RDW和CRP水平均顯著高于對照組（P<0.05），兩組中性粒細胞百分比、PCT、UREA及電解質水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）；ROC曲線顯示，RDW、WBC和CRP的AUC分別為0.869、0.786、0.799，其中RDW對CAP的診斷效能均高于WBC和CRP（P<0.05）；Youden指數提示RDW、WBC和CRP表達水平診斷CAP的最佳截點分別為14.819 fL、10.589×109/L和4.293 mg/L；RDW、WBC和CRP位于最佳截點時，RDW的準確率、靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值均顯著高于WBC、CRP（P<0.05）；多因素Logistic回歸模型顯示，RDW是重癥CAP的獨立相關因素（OR=0.457，P<0.05）。結論：在兒童CAP的診斷中，RDW的靈敏度和特異度高，并對肺炎的預后有一定的參考價值，值得在臨床上推廣。

【關鍵詞】 CAP； 紅細胞分布寬度； 診斷； 預后

【Abstract】 Objective：To explore the values of red blood cell distribution width（RDW） in diagnosis and prognosis in children with CAP.Method：A total of 226 children with CAP diagnosed and treated in our hospital from January 2017 to January 2018 were selected as CAP group，and 234 healthy children in the same period were selected as control group.The white blood cell（WBC），neutrophils percentage，RDW，procalcitonin（PCT），C reactive protein（CRP），serum urea（UREA） and electrolyte levels were compared between two groups.The diagnostic value of different cut-off values was analyzed by ROC curve.Multivariate Logistic regression model was used to analyze the influencing factors of CAP severity.Result：The levels of WBC，RDW and CRP in CAP group were significantly higher than those of control group（P<0.05），the neutrophils percentage，PCT，UREA and electrolyte levels in two groups were compared，the differences were not statistically significant（P>0.05）.ROC curves showed that the AUCs of RDW，WBC and CRP were 0.869，0.786 and 0.799 respectively，and the diagnostic efficacy of RDW was higher than that of WBC and CRP（P<0.05）.Youden index indicated that the best cut-off points for diagnosing CAP were 14.819 fL，10.589×109/L and 4.293 mg/L respectively.When RDW，WBC and CRP were located at the optimal cut-off point，the accuracy，sensitivity，specificity，positive predictive value and negative predictive value of RDW were significantly higher than those of WBC and CRP（P<0.05）.Multivariate logistic regression model showed that RDW was an independent risk factor for severe CAP（OR=0.457，P<0.05）.Conclusion：The sensitivity and specificity of RDW is high in the diagnosis of CAP in children，and it has a certain reference value for the prognosis of pneumonia.It is worthy of clinical promotion.

【Key words】 CAP； Red blood cell distribution width； Diagnosis； Prognosis

First-authors address：First Affiliated Hospital of Gannan Medical College，Ganzhou 341000，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2018.31.003

由于兒童免疫力相對低弱，是各類病原體感染的高危人群，近年來，社區獲得性肺炎（CAP）在兒童中的發生率逐年增高，嚴重危害兒童身心健康[1]。因此，早期診斷CAP并及時采取治療措施，可以有效緩解改善病情。目前，臨床上常用的血液檢查指標主要有外周白細胞計數（WBC）、中性粒細胞百分比及C反應蛋白（CRP）等，但有研究表明，上述檢測指標在其他系統感染或者組織損傷中也易出現異常，缺乏特異度及靈敏度[2-3]。近年來，臨床上逐漸采用紅細胞分布寬度（RDW）作為兒童CAP的早期診斷指標，但其靈敏度、準確率以及對CAP的預后與常規指標缺乏對比。本文主要研究RDW在兒童CAP的診斷及預后中的價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年1月-2018年1月在本院進行診治的CAP患兒226例為CAP組。納入標準：符合中華醫學會CAP診斷標準；年齡為2月齡～5歲；近一周內未服用過消炎藥物。排除標準：近48 h有住院史或者醫院就診史；合并貧血，白血病等血液系統疾病；合并其他感染性疾病，如尿路感染、胃腸道感染。選取同期234例健康兒童為對照組。本研究已充分告知患兒家屬并經本院倫理委員會審批。

1.2 檢查方法 （1）兩組兒童空腹采集靜脈血后，EDTA-K2抗凝，及時顛倒混勻，送至檢驗科進行檢測；（2）使用血液分析儀（日本希森美康，XN2000型）檢測RDW、WBC、中性粒細胞百分比水平；

（3）使用電化學發光分析儀（美國羅氏公司，C6000型）檢測降鈣素原（PCT），全自動生化分析儀（美國羅氏公司，C8000型）檢測CRP、血清尿素（UREA）、電解質；（4）采集患兒動脈血，使用動脈血氣分析儀（美國NOVA）及時檢測血氧飽和度[4-5]。

1.3 觀察指標及判定標準 觀察兩組WBC、中性粒細胞百分比、RDW、PCT、CRP、UREA及電解質水平；分析RDW、WBC、CRP的診斷效能及不同cut-off值的診斷價值；分析重癥CAP患兒的影響因素。其中CAP患兒嚴重程度評估標準為輕度：一般情況可，食欲可，呼吸稍快，無呼吸困難，無發紺，血氧飽和度>96%；重度：出現一般情況差、拒絕飲食、脫水癥狀、呼吸頻率明顯增快、意識障礙、呼吸三凹癥、發紺及血氧飽和度<92%中任何一項癥狀[6]。

1.4 統計學處理 使用SPSS 23.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用（x±s）表示，組間比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗；采用受試者工作特征（ROC）曲線評價診斷效能，計算曲線下面積（Area Under Curve，AUC），并用約登指數（Youden index）尋找最佳截點，應用多因素Logistic回歸模型分析重癥CAP患兒的影響因素。以P<0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組基線資料比較 CAP組男123例，女

103例；年齡3～59個月，平均（28.31±10.55）個月。對照組男129例，女105例；年齡4～58個月，平均（27.31±10.45）個月。兩組一般資料比較差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組血液檢查指標比較 CAP組WBC、RDW和CRP水平均顯著高于對照組（P<0.05）；兩組中性粒細胞百分比、PCT、UREA及電解質水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。見表1。

2.3 RDW、WBC和CRP表達水平對CAP的診斷效能比較 ROC曲線顯示，RDW、WBC和CRP的AUC分別為0.869、0.786、0.799，其中RDW對CAP的診斷效能均高于WBC和CRP（Z=7.206、6.551，P=0.000、0.000），WBC、CRP對CAP的診斷效能比較差異無統計學意義（Z=0.481，P=0.630）；Youden指數提示RDW、WBC、CRP表達水平診斷CAP的最佳截點分別為14.819 fL、10.589×109/L和4.293 mg/L。見表2、圖1。

2.4 RDW、WBC和CRP的診斷價值比較 RDW、WBC和CRP的最佳截點分別為14.819 fL、10.589×109/L和4.293 mg/L時，RDW的準確率、靈敏度、特異度、陽性預測值和陰性預測值均顯著高于WBC和CRP（P<0.05），WBC和CRP的上述指標比較差異均無統計學意義（P>0.05）。見表3。

2.5 CAP嚴重程度的多因素Logistic回歸分析 單因素分析顯示，RDW、CRP和血氧飽和度是CAP嚴重程度的影響因素（P<0.05），多因素Logistic回歸模型顯示，RDW是重癥肺炎的獨立相關因素（P<0.05）。見表4、5。

3 討論

CAP在兒童中的發病率逐年升高，有研究表明，CAP是兒童住院最常見的原因，也是5歲以下兒童死亡的首位病因[7-8]。由于兒童免疫力未發育完善，一旦發生CAP，病情常常進展迅速，并引起嚴重的肺部和全身癥狀，甚至導致患兒死亡。因此，CAP的早期診斷尤為重要，可以采取有效治療措施，降低病死率，改善患兒預后。

實驗室檢查是臨床上診斷CAP最常用的方式。WBC和中性粒細胞百分比是傳統判斷CAP患兒是否為細菌感染的指標，但其他系統的感染也會影響其準確性；CRP除在感染時升高外，在機體其他組織損傷時均可升高；PCT雖有助于評估患兒體內細菌毒素的高低，但在感染早期可能出現降低[9]；低氧血癥是患兒死亡的危險因素，但由于代償性呼吸，一般早期常常無異常。因此，上述實驗室檢查指標缺乏特異度和靈敏度。RDW可以反映血液系統中紅細胞體積大小的異質性，有研究提示，RDW與CRP一樣是機體炎癥水平的標志物之一，對心力衰竭、肺栓塞及CAP等重癥患者的預后評估有重大意義[10-12]。

本研究結果顯示，CAP組WBC、RDW和CRP水平均顯著高于對照組（P<0.05）；兩組中性粒細胞百分比、PCT、UREA及電解質水平比較，差異均無統計學意義（P>0.05）。考慮在疾病早期，人體各系統對內環境的穩態有代償性調節功能，可以在早期保持各項血液指標處于穩定狀態[13-15]，因此，其他觀察指標一般在CAP早期不會出現較大幅度升高。ROC曲線顯示，RDW、WBC和CRP的AUC分別為0.869、0.786、0.799，其中RDW對CAP的診斷效能均高于WBC和CRP（P<0.05）；而以cut-off值進行診斷時，RDW的準確率、敏感性、特異性、陽性預測值和陰性預測值等診斷價值顯著高于WBC和CRP（P<0.05）。考慮原因為WBC和CRP在機體免疫力下降，處于應激狀態或者受到創傷時，也會出現異常增高，容易較多因素的感染。RDW是反應紅細胞體積異形性的指標，感染時炎癥因子會抑制骨髓及鐵離子的代謝，導致紅細胞代謝及增殖障礙，而且炎癥因子會損傷紅細胞，使紅細胞體積及外形不規則，導致RDW升高[16-17]，同時在納入研究對象時已排除了影響RDW的外界因素，因此，RDW在早期即可作為CAP的有效診斷指標。

多因素Logistic回歸模型分析顯示，RDW是重癥肺炎的獨立相關因素（P<0.05），說明RDW可以預測兒童CAP的預后。考慮為本研究中已排除了干擾RDW的外界因素，只與肺部炎性感染有關，在炎癥因子的影響下，紅細胞破損后無新的細胞補充，引起RDW升高，而血氧飽和度會受到呼吸系統及循環系統雙重影響，CRP也容易受到機體組織損傷及疼痛等因素的影響，因此RDW與CAP的嚴重程度有相關性[18-20]，對重癥肺炎的預后有一定的參考價值。

綜上所述，在兒童CAP的診斷中，RDW的靈敏度和特異度高，并對肺炎的預后有一定的參考價值，值得在臨床上推廣。

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（收稿日期：2018-07-03） （本文編輯：董悅）