腰麻用于老年患者全髖置換術的臨床觀察

余光強，楊經慧

昭通市中醫醫院麻醉科，云南昭通 657000

該院越來越多的老年患者在行下肢骨折手術時，在合并各種各樣的內科疾病面前應用什么樣的麻醉方式更為患者及手術醫生接受呢，是臨床麻醉醫生們普遍關注的問題和難題。該臨床研究主要是通過對小劑量、等比重布比卡因腰麻在老年患者下肢手術中應用，觀察記錄麻醉療效以及術中心率、血壓變化，從而為腰麻在老年全髖置換中提供一個參考，評估腰麻在老年下肢手術中的安全性及療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇該院2013年3月—2017年3月行髖部手術的高齡患者60例。男36例，女24例，年齡60～82歲，ASAⅡ～Ⅲ級。手術前完善相關輔助檢查即心電圖、血尿常規及肝腎功能檢查、胸腰椎片檢查，必要時行CT檢查、心臟血管檢查，下肢血栓彈力圖檢查排外下肢血管栓塞及術中肺栓塞發生，正確評估手術麻醉風險，確定麻醉方式，其中收治合并高血壓患者12例，患有糖尿病者2例，空腹血糖控制在7.5以下，腦部手術史2例無明顯運動感覺障礙，老慢支肺氣腫5例，脫氧平靜呼吸氧飽維持在85%，中度營養不良3例，體重最低在45kg，均能耐受手術治療，異常心電圖改變6例，無明顯的房室傳導阻滯及室早發生，所有患者平時行走生活起居無明顯影響，心功能2～3級。術前完善所有各項檢查后，均無明顯手術及麻醉禁忌證行擇期手術，術前盡量維持生命體征平穩，糾正水鹽電解質紊亂積極充分作好術前準備，包括備血。確保手術中患者生命安全。

1.2 方法

該研究經醫院批準及家屬同意并簽定知情同意書。術前1 d訪視患者，簽定麻醉知情同意書。交待禁食禁飲及相關注意事項。常規術前30 min患者行抗生素輸液治療，控制液體入量，隨后由病房醫護人員帶入手術室，完善心電監護，吸氧5L/min，開放靜脈輸入林格液5 mL/min，并囑患者放松，采取健側臥位，嚴格無菌操作下行椎管內穿刺。選擇駝人集團生產YY0.21～2-2009型號AN-SI的一次性腰穿包，行L3～4間隙穿刺，當蛛網膜下腔穿刺成功，見腦脊液流出時抽出0.5 mL與0.75%布比卡因（國藥準字 H31022839 ）1 mL混合成1.5 mL等比重液。A組給1.2 mL；B組給1.5 mL。推注速度均為5 s1 mL，推注完畢，拔除穿刺針，貼好敷貼，隨即去枕平臥，針刺皮膚感覺調節麻醉平面，有聽力及交流障礙者可以輕度抬高患側肢體，觀察患者面部表情來確定麻醉是否達到手術平面，控制麻醉阻滯平面不要超過T10以上，患者不感疼痛為宜。當患者血壓有所下降時加快輸液，當明顯下降達20%時，靜脈推注麻黃堿5～10 mg，密切觀察給藥后不良表現及心率、血壓、氧和度等生命體征變化。所有麻醉穿刺注藥均由同1名麻醉醫生操作，所有手術操作均為同1名醫生主刀完成。

1.3 觀察項目

記錄入室基礎值（T0）和注藥后5 min（T1）、10 min（T2）、15 min（T3）、30 min（T4）和手術結束時（T5）時的BP、HR變化。記錄術中麻醉感覺阻滯平面和注藥后的不良反應。觀察并記錄麻醉效果（優，無痛，肌松好；良，略感不適；差，阻滯不全；失敗，需要改麻醉方式）。

1.4 統計方法

采用SPSS 16.0統計學軟件進行分析，計量資料以均數±標準差（±s）表示，PR和MBP的比較采用重復測量數據方差分析，A、B兩組間組比較采用 t檢驗（P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

兩組患者性別、年齡、手術時間以及術中出血量差異無統計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料的比較

兩組麻醉鎮痛效果（A組93.3%.B組100.0%），B組在增加麻醉劑量的情況下起效果明顯快于A組，最高阻滯平面高于A組，感覺阻滯時間長于A組，差異有統計學意義（P＜0.05）見表2。

對血流動力學的影響，T1～T4時BP明顯低于T0時，T1時 HR明 顯 快 于 T0時，T1～T4時（P＜0.01或P＜0.05），T5的生命體征基本回到術前水平。見表3。

兩組患者不良反應比較，B組手術中有2例寒戰，1例感惡心，A組1例寒戰, 均給予咪達唑侖1 mg安靜入睡。

兩組患者胸悶、寒戰、惡心嘔吐等不良反應，差異無統計學意義。

60例患者布比卡因的用量（6.5±0.5）mg，手術時間（5.151±0.00）min，其中A組患者布比卡因用量6 mg，手術時間（52.5±10.5）min。B組患者布比卡因用量7.5 mg，手術時間（50.5±11.5）min，感覺阻滯平面控制在胸段T10及以下，術中心率、血壓較術前變化大，不良反應無明顯增多。通過給予麻黃堿等對癥處理，術中生命體征平穩。

60例患者中麻醉效果確切，術后全部患者均治愈出院。術后隨訪無麻醉相關并發癥。

3 討論

高齡并非手術禁忌，但年齡越高，麻醉和手術的風險也就越大[1]。由于高齡患者的應激能力和器官功能儲備能力明顯下降，對麻醉和手術耐受性較差[2]。因此，對于麻醉醫師是一個嚴峻的挑戰。高齡患者的手術，在控制好合并癥和調整好患者的術前生理狀態基礎上，選擇一種對患者呼吸、循環影響較小的麻醉方法顯得尤為重要[3]。高齡患者下肢手術選擇椎管內麻醉具有一定的優點，與全身麻醉比較，其使患者術中保持清醒，減少術后中樞神經和肺部并發癥，促進患者術后恢復[4]，且下肢靜脈血栓的發生率也低于全身麻醉[5,6]。硬膜外麻醉，由于老年人多有韌帶鈣化及骨質增生，硬膜外間隙隨年齡增長而變窄，容積減少[7]，因而對麻醉穿刺技術要求較高，操作時遇到穿刺困難的幾率也比較高，而且椎管解剖結構的改變還可能造成麻醉區域模糊或組織效果不完全[8]。

此外，高齡患者的反應遲鈍，少數聽力減退，在麻醉過程中不能操之過急,確保麻醉操作的成功率和麻醉阻滯效果首先選擇腰麻。蛛網膜下腔阻滯的操作相對容易，操作成功率大，一次性注入麻醉劑阻滯效果確切，減少不必要的麻醉操作帶來麻醉意外。60例患者中有2例使用了麻黃堿，累計最大使用劑量10 mg，經過麻黃堿處理后，血壓逐漸恢復。至手術結束時，血壓基本達到了入室時水平。注藥后5 min時的心率明顯快于入室時，可能是由于血壓下降后的心臟反射性代償所致。患者術中生命體征比較平穩，麻醉效果滿意，

表2 兩組麻醉鎮痛效果比較

手術醫生操作熟練，手術均在腰麻作用時間范圍內完成。所有患者均順利完成手術，無改變麻醉方式及退出手術者。

觀察研究中，術前常規予以吸氧，以增加氧儲備，備好常用的麻黃堿、阿托品、腎上腺素等。評估患者心肺功能及時補液，增加血容量。掌握好布比卡因用量，髖部手術感覺阻滯平面控制在T10及以下，對于交流較困難、聽力減退的患者可以通過輕抬患肢，觀察其是否出現疼痛反應來判定麻醉效果[10]。

通過以上60例高齡患者對同一藥物、同一濃度，不同容量的腰麻效果比較，觀察總結出，高齡患者行全髖關節置換手術，在掌握好局麻藥用量和控制好麻醉平面的前提下，選擇蛛網膜下腔阻滯麻醉效果確切，術中生命體征平穩，對于高齡患者全髖關節置換術是一種安全有效的麻醉方法，值得臨床推廣使用。

表3 兩組患者不同時點HR、BP變化比較（x ±s）

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