顯微外科技術對高血壓腦出血康復的影響

張 偉

湖北省黃岡市浠水縣人民醫院神經外科，湖北黃岡 438200

近年來，對于治療高血壓基底節區腦出血，如何快速提高患者術后神經功能恢復（ADL）質量是現代神經外科共同關注的問題[1]，而不再僅滿足于挽救患者的生命體征。該次研究將該院收治的40例高血壓腦出血患者作為研究對象，將其分為2組，分別采用顯微外科技術治療、小骨窗開顱治療，并取得了比較好的治療效果，特別是采用顯微外科技術治療患者6個月后康復質量顯著優于小骨窗開顱治療，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

該次研究納入的對象共有40例，均為2014年12月—2016年12月間因發生高血壓腦出血進入該院接受治療的患者，納入標準為：①年齡小于65歲，沒有明顯的心肺疾病患者；②采用格拉斯哥昏迷評分（GCG）大于6分者；③25～60 mL血腫量著；④基底節區血腫；⑤沒有早期腦疝或者腦疝。其中男12，女28例，年齡 32～64 歲，均值（41.2±3.8）歲。具體患者臨床疾病分級為8例患者術前GCG評分＞13分，9例患者評分9～12分，23例患者評分6～8分，其中在手術前出現單側瞳孔散大有4例患者。所有患者均出現受累肢體完全性癱瘓。所有患者均基底節區血腫或出血，按多田公式計算出血量，12例患者血腫≤45 mL，28例患者血腫46～60 mL。40例患者無禁忌。隨機分為2組，對照組和觀察組各20例。采取顯微外科技術治療為觀察組，采取小骨窗開顱治療為對照組，觀察2組治療效果。客觀對比2組上述資料，差異無統計學意義（P＞0.05），能夠對照。

1.2 方法

所有患者均在發病7 h內進行手術治療。對患者行全身麻醉，取仰臥位，且頭部方向轉向健側[2]。其中3例患者行常規翼點入路開顱，通過外側的裂縫慢慢的推入至島葉皮質表面，將血腫清除。由前下向上作直切口于頭皮處6～8 cm，但由于臨床多數是血腫量多而致使顱內壓高的患者，外側裂不好分離，所以，應選擇顳葉皮質無血管區，作一2～3 cm長的人口，在顯微鏡下，避開比較大的血管，使用腦壓板交替牽開腦組織探入血腫腔。探入后對血腫，從淺向深展開清除，盡可能的將血腫清除，但對于血腫極處不建議徹底清除，若血管出血，采用雙極電凝弱電流進行止血。患者腦壓下降、不存在活動性動脈出血表示手術成功。對照組患者則不采用顯微鏡，其余治療操作均相同。

術后進行處理：對患者應用常規止血劑、降顱內壓藥來控制其顱內壓；嚴格控制患者血壓，尤其是舒張壓，預防再次發生出血情況；使用抗生素藥預防患者肺部感染、顱內感染；保證不再發生應激性消化道出血；對患者血糖進行動態監測，若患者血糖過高，則對其使用胰島素進行控制；使用恢復神經功能藥物以及后期進行高壓氧治療；對患者展開語言和肢體康復訓練。

1.3 結果評定標準

根據ADL分級法判定治療效果。

1.4 統計方法

該次研究中相關數據的處理通過SPSS 20.0統計學軟件進行，以（s）對計量資料進行表示，行t檢驗，以（%）來對計數資料進行表述，行 χ2檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

術后6個月觀察組與對照組評分都比術后3個月有所增加，而術后3個月觀察組與對照組評分之間差異無統計學意義，不過術后6個月觀察組評分顯著優于對照組，差異有統計學意義（P＜0.05）。見表1。

表 1 對比 2組患者術后評分[（），分]

表 1 對比 2組患者術后評分[（），分]

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3 討論

高血壓腦出血 （hypertensive intracerebral hemorrhage,HICH）屬于腦血管病中病死率、致殘率高疾病的一種[3]。占全部腦卒中患者的21%～48%在我國[4]。高血壓患者腦出血常見原因：微小的動脈瘤破裂，而形成微小的動脈瘤是由腦內小動脈的管壁發生纖維樣、玻璃樣變性造成的。高血壓患者腦出血具有起病急驟、發展迅速，且病情危險和高病死率（40%～60%）、病殘率特征，從而使多數患者長期處于勞動力喪失狀況。當前，對此病進行積極的挽救生命與手術治療已經成為了醫學臨床中的共識，需要面對的共同課題是如何提高患者康復質量水平。

根據腦出血病理生理的研究顯示，患者腦出血時自身體內血停留在腦內而引起的急性期病理損害的主要因素是血腫，引起的繼發性缺血與水腫體積，又能夠以數倍與血腫范圍，出血血腫初6 h內引起的病灶周損害是處于不可逆的狀態，并且會慢慢的加重表現為進展性改變，最后形成的損傷將不可逆。當前，國內外專業學者大多數提倡使用超早期（即是發病后6～7 h內）進行手術治療，這是提高患者生命質量關鍵時機，與延期手術患者比較，患者血腫周圍的腦水腫無或者減輕，且術后經CT檢查腦水腫局限，有利于患者病情穩定與預后。因此，進行術前準備可以與各科室協力合作，以盡早進行手術為目的。

高血壓腦出血可實施的手術方法很多，經多年的實踐總結得出，采用小骨窗開顱治療是一種消除水腫的可靠手術方法，其有快速、微創的優勢，可以在直視下對血腫進行清除和止血，也有文獻報道過該手術方法。還有部分臨床使用穿刺引流術，引流術雖然造成損害小，但是不能夠大部分清除血腫，所以也不能夠將患者顱內壓降低和止血，且有術后高再出血率。還有臨床使用外側裂入路顯微外科技術展開水腫清除，適用于血腫量偏小與顱內壓低的患者，但是臨床中大部分都是血腫量偏多與顱內壓高的患者，所以，此次研究，經顳上回或顳中回入路運用顯微外科技術展開水腫清除，對比傳統術式，能夠最大程度的保護患者正常腦組織，且術后不良反應低，后期康復功能恢復較為滿意。該次通過對比對照組和觀察組，結果表明觀察組術后6個月的康復情況明顯比對照組優越。

綜上所述，治療高血壓腦出血的外科方法頗多，但隨著微侵襲神經外科、顯微外科的進展，而在高血壓腦出血康復中采用顯微外科技術效果好，損傷小，操作簡單，是一種較好的手術方式，且術后病死率低，大大提高了患者生存質量。

[1]李毅釗,鐘志堅,孫海鷹,等.丘腦基底節區高血壓腦出血的顯微外科治療及預后相關因素分析[J].國際神經病學神經外科學雜志,2016,43(1):12-15.

[2]趙朝輝,鐘興明,汪一棋,等.無牽開外科手術治療基底節區高血壓腦出血[J].中華醫學雜志,2017,97(9):666-669.

[3]王兵,廖勇仕,梁日初.酷似高血壓腦出血的基底節區血管畸形的顯微外科治療[J].國際神經病學神經外科學雜志,2015,42(4):346-348.

[4]陶晶,孫濤,唐慶波,等.高壓氧治療高血壓腦出血恢復期的療效觀察[J].基因組學與應用生物學,2016,35(11):2985-2988.