論我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)的先行支付制度

朱偉光

（252000 聊城大學(xué)法學(xué)院 山東 聊城）

工傷保險(xiǎn)基金作為現(xiàn)代工傷保險(xiǎn)制度的一項(xiàng)重要?jiǎng)?chuàng)新,對(duì)于保證職工及時(shí)就醫(yī)具有重要意義。然而,在實(shí)際執(zhí)行中,第一次支付制度的設(shè)計(jì)存在局限性,與現(xiàn)行工傷保險(xiǎn)制度缺乏聯(lián)系,甚至存在一定的沖突。因此,實(shí)際的實(shí)施效果并不理想。本文從法律與實(shí)踐相結(jié)合的角度,對(duì)工傷保險(xiǎn)基金的首付款政策進(jìn)行了分析,并提出了一些建議。

一、先行支付制度概述

（一）先行支付制度概念

醫(yī)療保險(xiǎn)先行支付制度,是指社會(huì)保險(xiǎn)基金為了保護(hù)公民應(yīng)得權(quán)益,在第三人不支付醫(yī)療費(fèi)用或不能確定第三人的前提下,他們將首先代替醫(yī)療費(fèi)用的有關(guān)制度。醫(yī)療費(fèi)用的短缺,由醫(yī)療保險(xiǎn)基金按照國家規(guī)定支付。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)首付款制度的性質(zhì)進(jìn)行了理論分析,包括預(yù)付款和保費(fèi)支付的不同觀點(diǎn)。醫(yī)療保險(xiǎn)先行支付制度類似于代位求償制度。民法中的預(yù)付款代位求償權(quán)是以擔(dān)保理論為基礎(chǔ)的,保險(xiǎn)法中的代位權(quán)是以保險(xiǎn)理論為基礎(chǔ)。[2]

（二）先行支付制度難點(diǎn)與風(fēng)險(xiǎn)

經(jīng)辦層面的細(xì)則少了,執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一。實(shí)施細(xì)則的缺失是該部門對(duì)預(yù)付款制度負(fù)向處理的重要原因。沒有詳細(xì)的規(guī)定,尤其是缺乏財(cái)務(wù)和審計(jì)措施,一方面,讓前臺(tái)工作人員不針對(duì)具體情況進(jìn)行操作,另一方面增加了員工的潛在風(fēng)險(xiǎn)。社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)本身的能力不足,包括在法律的層面和整體把控上都要需要具備知識(shí)儲(chǔ)備和足夠的能動(dòng)力。所以實(shí)施先行支付的基礎(chǔ)還沒準(zhǔn)備好,消極執(zhí)行先行支付制度必然有現(xiàn)實(shí)顧慮,同時(shí)缺乏相應(yīng)的追償能力也制約其實(shí)施先行支付。預(yù)付款的實(shí)施存在資金風(fēng)險(xiǎn),工傷保險(xiǎn)基金缺乏安全性。《社會(huì)保險(xiǎn)法》第二款第六條規(guī)定,在中國社會(huì)保險(xiǎn)基金首次繳納的辦法中,用人單位不支付四條有關(guān)待遇,其中第一項(xiàng)是“用人單位吊銷營(yíng)業(yè)執(zhí)照或者吊銷備案”。“備案”在這種情況下,雇主已不復(fù)存在,恢復(fù)的主體不再可用。其中第三項(xiàng)是“在依法進(jìn)行仲裁或訴訟后不可獲得工傷保險(xiǎn)”,法院已發(fā)出中止執(zhí)行文件。這樣的機(jī)構(gòu)無法收回資金,造成資金損失。

二、設(shè)立醫(yī)療保險(xiǎn)先行支付制度的法理基礎(chǔ)

《侵權(quán)責(zé)任法》作為私法的一部分,其制度功能的考量必須置于宏觀的法律體系之中。在傳統(tǒng)的侵權(quán)法中,侵權(quán)法的主要功能只是限于實(shí)現(xiàn)對(duì)財(cái)產(chǎn)和人身的必要保護(hù),犯罪人只需承擔(dān)自己的責(zé)任。隨著工業(yè)化和城市化水平的提高,現(xiàn)代文明迅速進(jìn)入“風(fēng)險(xiǎn)社會(huì)”,個(gè)人承擔(dān)責(zé)任和承擔(dān)風(fēng)險(xiǎn)的能力也相應(yīng)減弱。損害補(bǔ)償制度應(yīng)隨社會(huì)經(jīng)濟(jì)發(fā)展創(chuàng)設(shè)更合理的解決機(jī)制,使侵權(quán)責(zé)任法和其他法律聯(lián)動(dòng),有效解決損害賠償問題,更公平、合理解決受害人損害賠償糾紛。

根據(jù)社會(huì)風(fēng)險(xiǎn)基本理論不難發(fā)現(xiàn)，目前，我國醫(yī)療保險(xiǎn)訴訟無法實(shí)現(xiàn)其實(shí)質(zhì)性作用，百姓利益的賠付訴訟不及時(shí)，不僅損害百姓的基本利益，還會(huì)造成社會(huì)其他問題出現(xiàn)。近年來，賠付不和理事件頻頻發(fā)生，百姓的實(shí)際損失與政府的賠償補(bǔ)貼比例大大不符。因此，我國基本醫(yī)療保險(xiǎn)必須實(shí)行規(guī)范嚴(yán)格的侵權(quán)責(zé)任制度，必須依法賠償，加大百姓醫(yī)療保險(xiǎn)的法律支持與保護(hù)，加快相關(guān)內(nèi)容立法進(jìn)程。堅(jiān)持百姓利益為工作核心與重點(diǎn)，政府一切工作都是為了實(shí)現(xiàn)百姓的真實(shí)利益，但是，我國侵權(quán)法的實(shí)施力度與效果并不理想，法律的作用正在逐漸消退。建立社會(huì)保險(xiǎn)和侵權(quán)法聯(lián)動(dòng)機(jī)制，是當(dāng)前我國解決社會(huì)問題的有效手段，完善保險(xiǎn)法律聯(lián)動(dòng)體系，制定健全的聯(lián)動(dòng)機(jī)制制度，用法律規(guī)范保險(xiǎn)工作，保障百姓的合法權(quán)益和基本利益。[3]

三、確立完整的結(jié)案標(biāo)準(zhǔn)

由于支付情況和支付對(duì)象的特殊性,確定第一次支付的回收率不能太高。根據(jù)當(dāng)?shù)貙?shí)際情況,實(shí)際回收率小于5%。從實(shí)際工作來看,對(duì)于工傷保險(xiǎn)業(yè)務(wù)的運(yùn)作和資金管理,需要一套完整實(shí)用的結(jié)算標(biāo)準(zhǔn)。否則,社會(huì)成本和管理成本將大大增加,工傷保險(xiǎn)代理將陷入復(fù)雜的泥濘和泥濘事務(wù)中。工傷保險(xiǎn)基金首付的實(shí)施細(xì)則還應(yīng)統(tǒng)一對(duì)預(yù)付款涉及的法律、法規(guī)、業(yè)務(wù)規(guī)則和管理制度進(jìn)行統(tǒng)一解釋。并對(duì)行政、辦公、社會(huì)保障費(fèi)征收部門工作協(xié)調(diào)機(jī)制的落實(shí)情況進(jìn)行了明確,從政策層面和業(yè)務(wù)實(shí)施層面統(tǒng)一指導(dǎo),確保工作順利進(jìn)行。

四、結(jié)語

綜上所述，雖然我國對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)不斷改革與創(chuàng)新，但實(shí)際工作中依然存在很多問題，百姓看病貴、看病難問題依舊突出。醫(yī)療保險(xiǎn)的先行支付制度聯(lián)動(dòng)機(jī)制是未來發(fā)展的必然趨勢(shì),是符合我國國情的價(jià)值機(jī)制，是以人為本的具體體現(xiàn)，需要政府工作人員和全體群眾共同努力，構(gòu)建出完美和諧的美麗社會(huì)、美麗中國。

[1]王躍輝.化解工傷保險(xiǎn)基金支付風(fēng)險(xiǎn)的對(duì)策與措施[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2015(08):59-61.

[2]楊華，張琦.社會(huì)保險(xiǎn)先行支付的法律性質(zhì)定位—一個(gè)類型化的初步思考[J].法學(xué)研究,2014,5:44.

[3]邱明月.建設(shè)法治工傷保險(xiǎn)亟待破解的困惑與難點(diǎn)——“工傷保險(xiǎn)制度發(fā)展與相關(guān)法律制度的關(guān)系研討會(huì)”綜述[J].中國醫(yī)療保險(xiǎn),2016(08):57-60.

作者簡(jiǎn)介：朱偉光（1992～ ），男，聊城大學(xué)法學(xué)院2016級(jí)研究生，研究方向：馬克思主義法治理論。