椎間盤碎裂法醫學鑒定1例

胡 真 徐海燕 周慧媛

（323000 麗水市人民醫院司法鑒定所 浙江 麗水）

一、案情摘要

余某，男，2017年7月5日因交通事故致頭頸部疼痛出血伴活動受限而入院就診。頭顱CT示：左額部頭皮血腫，左眼瞼挫傷。頸椎CT示：樞椎骨折？頸椎MRI示：平5-6椎體水平頸髓內小條狀異常信號，頸髓損傷受限考慮，頸椎椎前及棘突間軟組織異常信號，挫傷考慮；頸椎退行性變，頸7椎體上緣終板炎考慮，頸4/5、頸5/6、頸6/7椎間盤突出（后正中型），椎管狹窄。出院診斷為：頸部脊髓損傷，頭皮血腫，多處軟組織挫裂傷，頸椎間盤突出伴椎管狹窄，低鉀血癥。二次入院查體見：左眼角、唇部、額部頭皮、眉弓及左肘部多處皮膚擦傷，青紫腫脹，局部壓痛。頸部頸托外固定，下頸椎棘突及椎旁局部壓痛和叩擊痛明顯，雙手及前臂橈側感覺減退，雙手握力Ⅳ級。行頸5/6、6/7椎間盤切除椎管減壓，融合器植骨融合，鎖定鈦板內固定術，術中見頸5/6椎間盤破裂，頸6/7椎間隙變窄，椎體前緣明顯骨質增生。術中切除頸5/6、6/7椎間盤，見椎間盤變性碎裂。

二、法醫學檢驗

被鑒定人余某主訴：傷后雙手有時麻木。

1.體格檢查

頸前右側遺留橫形5.5cm手術后疤痕，頸部活動受限，雙手皮膚感覺減退，雙手握力下降。

2.閱片所見

2017年7月5日MRI片見：頸椎曲度變直，頸4-7椎體邊緣骨質增生，頸7椎體上緣見小片狀T1WI稍高信號、T2WI及壓脂高信號。頸4/5、頸5/6、頸6/7椎間盤信號減低，硬膜囊受壓，頸5-6水平頸髓內見小條片狀高信號。椎前軟組織及頸6、7棘突間軟組織異常信號。2017年7月11日CT片見：頸椎生理曲度變直，頸5、6、7椎體邊緣可見骨質增生，椎體未見明顯骨折。C4/5、C5/6、C6/7椎間盤向后突出，相應平面硬膜囊受壓。項韌帶未見鈣化。2017年7月15日CT片見：頸椎骨折術后，頸5-7可見金屬內固定器影，椎間隙見短條形金屬條影。2017年7月22日MRI片見：頸椎骨折術后，頸5-7可見金屬內固定器影,硬膜囊前緣輕度受壓，椎管未見明顯變窄，頸髓未見明顯異常信號，頸前軟組織腫脹明顯。2017年9月5日X片見：頸椎骨折術后，頸5-7可見金屬內固定器影，椎間隙見短條形金屬條影（見圖1.2.3）。

圖1 2017年7月5日MRI片示頸髓損傷圖

圖2 2017年7月21日MRI片示頸椎骨折術后

圖3 2017年9月5日X片示頸椎骨折術后

三、分析說明

余某于2017年7月5日因交通事故致傷后臨床檢查見頸部活動受限，后頸部壓痛明顯，雙上肢痛覺過敏，雙手握力下降。左眉弓處敷料包扎清潔，左眼瞼青紫腫脹明顯，不能自行睜眼，上唇部腫脹明顯，可見陳舊性血跡，左眼角、左肘部皮膚少許擦傷。影像學顯示左額部頭皮血腫，左眼瞼挫傷。平5-6椎體水平頸髓內小條狀異常信號，頸椎椎前及棘突間軟組織異常信號；頸椎退行性變，頸7椎體上緣終板炎考慮，頸4/5、頸5/6、頸6/7椎間盤突出（后正中型），椎管狹窄。臨床行頸5/6、6/7椎間盤切除椎管減壓，融合器植骨融合，鎖定鈦板內固定術，術中見頸5/6椎間盤破裂，頸6/7椎間隙變窄，椎體前緣明顯骨質增生。術中切除頸5/6、6/7椎間盤，見椎間盤變性碎裂。現遺留頸部活動受限的后遺癥。被鑒定人余某傷后行頸5/6、6/7椎間盤切除椎管減壓，融合器植骨融合，鎖定鈦板內固定術，比照《人體損傷致殘程度分級》標準附則6.1條、第5.9.6.2條之規定，已構成致殘程度分級九級殘疾。

綜合評定認為：余某本次損傷后果系在其自身頸部退行性變的基礎上遭受外力作用所致，外傷為主要作用。根據浙鑒協

[2015]15號《浙江省司法鑒定協會關于傷殘程度鑒定若干規范》中“涉及損傷與疾病因果關系類型及參與度評定，應參照《人身損害護理依賴程度評定》（GB/T31147－2014）附錄A”的有關規定，參照《人身損害護理依賴程度評定》GB/T31147-2014相關條款之規定，建議損傷參與度為70～80%。

四、鑒定意見

被鑒定人余某因交通事故致頸椎損傷伴頸髓損傷；頭皮血腫；多處軟組織挫裂傷等，行頸5/6、6/7椎間盤切除椎管減壓，融合器植骨融合，鎖定鈦板內固定術，已構成致殘程度分級九級殘疾。余某本次損傷后果系在其自身頸部退行性變的基礎上遭受外力作用所致，外傷為主要作用，建議損傷參與度為70-80%。

作者簡介：胡真（1989～ ），女，浙江金華人，碩士學歷，主要研究方向：法醫臨床學和法醫物證學鑒定。