“尋醫(yī)”“問藥”：互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的規(guī)制與發(fā)展

薛 浩

（300070 天津君輝律師事務所 天津）

互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療對資本的誘惑有多大？原國家衛(wèi)計委發(fā)布數(shù)據(jù)顯示，目前國內(nèi)一年約有70多億人次的門診量，其中將近60%是復診，而也有業(yè)內(nèi)專家表示，2/3以上的復診可以通過在線完成。[1]據(jù)IMS的統(tǒng)計，2015年中國處方藥市場規(guī)模約9900億，約占藥品總規(guī)模70%。就具體的渠道而言，由于處方藥銷售必須依賴醫(yī)生開具的處方及醫(yī)囑，故處方藥在院內(nèi)銷售占比更高。IMS給出的2015年處方藥市場三大渠道（醫(yī)院、零售藥店、第三終端）占比分別為77%、10%及13%。[2]毫不夸張的說，只有一絲機會，資本便會蜂擁進入互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療市場。然而，與其他“互聯(lián)網(wǎng)+”領域的“先發(fā)展、再規(guī)制”不同，在互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療問題上，我國醫(yī)事法律始終像一扇緊閉的大門，將互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療這一陌生和危險的世界擋在公眾視野之外，這其中，最重要的兩個禁區(qū)便是互聯(lián)網(wǎng)診療和處方藥銷售，即“尋醫(yī)”和“問藥”。

早在1999年，原衛(wèi)生部《關于加強遠程醫(yī)療會診管理的通知》即提出“遠程醫(yī)療會診”的概念，并指出，“遠程醫(yī)療會診”“屬于醫(yī)療行為，必須在取得《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》的醫(yī)療機構內(nèi)進行。”2001年8月，該部《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療衛(wèi)生信息服務管理辦法》區(qū)分了“醫(yī)療衛(wèi)生信息服務”和“遠程醫(yī)療會診服務”，前者是醫(yī)療衛(wèi)生信息咨詢服務，后者為網(wǎng)上診斷和治療行為。上述辦法廢止后，2009年7月1日正式實施的《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療保健信息服務治理辦法》中，仍然延續(xù)了“不得從事網(wǎng)上診斷和治療活動”。可以說，互聯(lián)網(wǎng)蓬勃發(fā)展的十幾年，資本始終都未在醫(yī)藥領域有所斬獲。

這種情況，直到2014年5月，原國家食藥總局發(fā)布《互聯(lián)網(wǎng)食品藥品經(jīng)營監(jiān)督管理辦法（征求意見稿）》，其中第十條、第二十七條做了互聯(lián)網(wǎng)藥品交易平臺銷售處方藥的安排。一石激起千層浪，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院、在線問診、醫(yī)藥電商等不同形式的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療形式雨后春筍般進入人們的視野。

更令資本市場興奮的是，“為在全國推廣應用遠程醫(yī)療提供實踐基礎和經(jīng)驗借鑒”，2015年1月15日，國家發(fā)改委、原國家衛(wèi)計委發(fā)布《關于同意在寧夏、云南等5省區(qū)開展遠程醫(yī)療政策試點工作的通知》。2015年7月4日，國務院發(fā)布《關于積極推進“互聯(lián)網(wǎng)+”行動的指導意見》提出“推廣在線醫(yī)療衛(wèi)生新模式”。2015年7月9日，《關于推進分級診療制度建設的指導意見》強調(diào)了“發(fā)展基于互聯(lián)網(wǎng)的醫(yī)療衛(wèi)生服務，充分發(fā)揮互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)等信息技術手段在分級診療中的作用”。

與制度上的猶豫和謹慎不同，互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療領域的參與者則顯得更為大膽和冒進。2014年10月25日，廣東省網(wǎng)絡醫(yī)院在廣東省第二人民醫(yī)院正式上線啟用。2015年12月7日，烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院在桐鄉(xiāng)市人民政府和微醫(yī)集團組織下創(chuàng)立，三天后，第一張電子在線處方由浙江大學醫(yī)學院附屬第二醫(yī)院院長王建安通過烏鎮(zhèn)互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院開具。2016年1月，武漢市中心醫(yī)院與阿里健康網(wǎng)絡醫(yī)院合作，患者在阿里健康網(wǎng)絡醫(yī)院預約問診之后，開具電子處方，并由九州通實現(xiàn)配送。2016年3月20日，上海市皮膚病醫(yī)院通過皮膚寶APP醫(yī)療平臺，為江蘇的一位患者開具了電子處方。

與互聯(lián)網(wǎng)診療相對應的，互聯(lián)網(wǎng)藥品銷售的試點也在悄悄開展。2013年，原國家食藥總局先后批準河北、上海、廣東三省市食品藥品監(jiān)管部門在河北慧眼醫(yī)藥科技有限公司“95095”平臺、廣州八百方信息技術有限公司“八百方”平臺和紐海電子商務（上海）有限公司“1號店”平臺進行互聯(lián)網(wǎng)第三方平臺藥品網(wǎng)上零售試點工作，試點期限為一年。稍顯遺憾的是，2016年，原國家食藥總局以“第三方平臺與實體藥店主體責任不清晰、對銷售處方藥和藥品質(zhì)量安全難以有效監(jiān)管等問題”為由，結束了互聯(lián)網(wǎng)第三方平臺藥品網(wǎng)上零售試點工作。其強調(diào)，所有藥品零售企業(yè)，無論是網(wǎng)上交易還是門店交易，都必須嚴格執(zhí)行憑醫(yī)師處方銷售處方藥的規(guī)定。嚴格的說，非醫(yī)療機構間的遠程診療和第三方網(wǎng)絡平臺處方藥的銷售、郵寄均為我國法律所禁止，國家相關文件的出臺，與其說是對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的規(guī)制，不如說是對互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療市場的試探，現(xiàn)在看來，試探的結果是——不滿意。

2017年5月9 日，原國家衛(wèi)計委《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》公開向公眾征求意見，該辦法第四條明確了互聯(lián)網(wǎng)診療活動僅限于醫(yī)療機構間的遠程醫(yī)療服務和基層醫(yī)療機構提供的慢性病簽約服務。2017年11月14日，原國家食藥總局就《網(wǎng)絡藥品經(jīng)營監(jiān)督管理辦法》向社會公開征求意見，該辦法第八條明確：網(wǎng)絡藥品銷售者為藥品零售連鎖企業(yè)的，不得通過網(wǎng)絡銷售處方藥、國家有專門管理要求的藥品等。雖然僅為征求意見，但這無疑是國家對于互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療的一種宣示和表態(tài)，這也給剛剛熱得發(fā)燙的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療資本市場澆了一盆冷水，潮水來前即退去，沒有人裸泳，也沒有人受傷害，原國家食藥總局和原衛(wèi)計委打了一場漂亮仗。

然而，現(xiàn)實還存在著難以執(zhí)行的諸多問題，2018年4月25日，《國務院辦公廳關于促進“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”發(fā)展的意見（國辦發(fā)〔2018〕26號）》揭開了“‘互聯(lián)網(wǎng)+’醫(yī)療服務”的序幕。7月10日，國家衛(wèi)生健康委員會、國家中醫(yī)藥管理局發(fā)布的《關于深入開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療健康”便民惠民活動的通知（國衛(wèi)規(guī)劃發(fā)〔2018〕22號）》更是明確了發(fā)展互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院和允許為復診患者在線開具處方等問題。

更具有創(chuàng)新意義的是，2018年9月14日，國家衛(wèi)生健康委員會和國家中醫(yī)藥管理局一口氣連發(fā)《互聯(lián)網(wǎng)診療管理辦法（試行）》《互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院管理辦法（試行）》《遠程醫(yī)療服務管理規(guī)范（試行）》三份文件，區(qū)分了長期困擾醫(yī)療界的“互聯(lián)網(wǎng)診療”、“互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院”及“遠程醫(yī)療”等問題，使得不同的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療參與主體在保障醫(yī)療質(zhì)量和安全的前提下，能夠不斷創(chuàng)新服務模式并提高服務效率。顯而易見，我國的互聯(lián)網(wǎng)醫(yī)療正走在正確的道路上。