路藝主任醫師糖尿病足治驗

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1.寧夏醫科大學中醫學院，寧夏 銀川 750001；2.銀川市中醫院，寧夏 銀川 7500011

糖尿病足是指因糖尿病血管病變和(或)神經病變以及感染等因素，導致糖尿病患者足或下肢組織破壞的一種病變(1999 WHO)[1]。糖尿病足是糖尿病患者較常見的并發癥之一，在糖尿病患者中15%～25%患者會發生糖尿病足，其中約一半患者會出現傷口感染[2]。根據流行病學統計，糖尿病足發病率逐年提高，治療不及時造成嚴重感染后將面臨截趾，給患者及家屬帶來巨大的精神壓力和經濟壓力。由于糖尿病足反復發作，病程長，是糖尿病患者致殘、致死的重要原因。

1 病因病機

糖尿病足的病因主要有飲食不節、痰濁瘀血、正氣虧虛、熱邪內盛。病變部位在足，與肺、胃、腎三臟關系密切[3]。病機歸納為氣陰兩傷，陰陽俱虛，瘀血阻滯，脈絡閉阻[4]。《素問·生氣通天論》曰：“高粱之變，足生大疔”。高粱之味容易滋生厚膩，是產生疔瘡的原因。《素問·痹論》脈云：“痹在于骨則重，在于脈則血凝而不流，在于筋則屈不伸，在于肉則不仁”，“其不痛不仁者，病久入深，營衛之行澀，經絡時流，故不痛，皮膚不營，故為不仁”，提出糖尿病足潰瘍的形成于痰濁瘀血有關。清·王清任《證治準繩·瘍醫》：“元氣既虛，必不能達于血管，血管無氣，必停留內淤”指出元氣虛弱是引起壞疽的主要因素。明代醫家陳實功著述《外科正宗·脫疽論》專篇，其云：“夫脫疽者，外腐而內壞也，此因平昔厚味膏粱熏蒸臟腑，丹石補藥消爍腎水，房勞過度，氣竭精傷，多致陽精煽惑，淫火猖狂，其蘊蓄于臟腑者，終成燥熱火癥，其毒積于骨髓者，終為疽毒陰瘡”，“未瘡先渴，喜冷無度，昏睡舌干，小便數，創形枯癟，肉黑皮焦，痛如刀割，毒傳足趾者”。

糖尿病足壞疽是多因素、多臟腑共同致病，其病機比較復雜。路藝主任醫師善于從脾胃論治，認為主要是由于飲食不節，先實后虛，虛實夾雜的病理因素。長期飲食辛辣油膩食物，損傷脾胃，致脾胃正氣虛弱，脾胃運化不及，濕熱不排，滯留體內成痰濁，成濕熱濁毒，循經下行，滯留足部，再加久病正氣虛弱，經絡痹阻，氣血運行不暢，足部正氣虧虛，肉不滋養。足部長期穿鞋，空氣通透性差，造成熱盛肉腐，局部壞死。

2 辨證論治

2.1 濕熱蘊結證 肢端體表局部腫脹，皮膚紫暗，軟組織糜爛壞死，形成淺潰瘍，繼之潰爛感染后深入肌層，骨質受到損傷，大量組織壞死，表現為局部破潰、糜爛、大量膿性以及血性分泌物等；可伴有身熱口干，便秘溲赤。舌質紅，苔黃膩，脈滑數。路藝教授認為濕熱蘊結型糖尿病足主要病機是濕熱蘊結，脈絡不通，熱盛肉腐。治療應清熱解毒，收濕排膿，斂瘡生肌，活血通絡，方用加味扎里奴思散。

常用藥物：金銀花、密陀僧、爐甘石、兒茶、乳香、沒藥、血竭、白芷、皂角刺、甘草、冰片。有膿性分泌物者加皂角刺消腫排膿；濕甚者加蒼術燥濕斂瘡；熱甚者加丹皮、赤芍清熱涼血。

2.2 熱毒傷陰證 患肢皮膚干燥，肌肉萎縮，受累肢端末梢缺血，局部組織壞死，病變部位變黑，界限清楚，表現為局部的變黑、干枯，發展至一定階段不經處理會自行脫落。可伴有便秘溲赤，口干舌燥，舌質紅，苔黃，脈細數。路藝教授認為熱毒傷陰證的主要病機為熱毒傷陰，脈絡不通。治宜清熱養陰，活血通絡。方用顧步湯加減外用。

常用藥物：牛膝、石斛、人參、黃芪、當歸、金銀花、乳香、沒藥。熱甚者加丹皮、生地清熱涼血；脈絡痹阻加地龍通絡止痛；痛甚者加延胡索。

3 醫案舉隅

患者王某，男，68歲，糖尿病史11年，于2017年5月4日因右足部潰爛2月余就診。檢查：右足前底部出現潰瘍，約3 cm2，表面濕潤，上層有腐爛，有膿性分泌物。足部腫脹，黯紅，皮溫較高，輕度壓痛，足背動脈搏動消失，實驗室檢查：空腹血糖15.4 mmol/L，尿糖(++++)，白細胞計數11.9×109/L，中性粒細胞占77%。診斷：糖尿病足wagner2級(濕熱蘊結型)。路藝主任醫師認為前期治療應該祛腐排膿。用加味扎里奴思散加減，金銀花20 g，密陀僧10 g，爐甘石10 g，兒茶15 g，乳香10 g，沒藥10 g，血竭20 g，白芷15 g，皂角刺15 g，甘草5 g，冰片3 g。1劑，將藥研末，外敷。操作：先用鹽水沖洗潰瘍面，再用碘伏消毒，用紗布輕輕擦去碘伏，再敷上藥末，用紗布包裹，每天換藥1次。足背用自擬清熱消腫湯外敷以清熱涼血，消腫止痛：丹皮15 g，金銀花15 g，赤芍15 g，連翹15 g，黃柏10 g，澤蘭10 g，澤瀉15 g，木通15 g，烏梅20 g。每日1劑，外敷兩次。針刺足三里、三陰交、照海、脾俞、胃俞、昆侖、陰陵泉、血海、解溪、太白、潰瘍周圍。一日一次，留針半小時。囑患者繼續注射胰島素控制血糖，糖尿病飲食，繼續服用抗生素治療，穿稍大透氣鞋，勤換洗襪子，保持足部干凈。

換藥4 d后患處腐肉脫落，無膿性分泌物，創面新鮮組織完全暴露，足部腫脹減輕。路藝主任醫師認為下一步治療以清熱解毒，斂瘡生肌為主。在原方基礎上去密陀僧、白芷、皂角刺，加蒼術10 g。一周后患者右足潰瘍創面明顯收縮，創面約2 cm2，無分泌物外滲，足背腫脹明顯減輕，皮溫正常。繼續給予創面換藥，一日一次，針刺改為兩日一次。兩周后潰瘍面已結痂，明顯好轉。

4 按語

糖尿病足壞疽中藥外治法在清代已有記載，《瘍醫大全》記載有“八寶丹”、《醫宗金鑒》中記載“回陽玉龍膏”。中醫認為本病由于正氣虧虛，痰濁瘀血，火毒蘊結所致。在治療上應控制血糖，根據不同證型應辨證論治，對于熱毒傷陰應以清熱養陰，活血化瘀為主；濕熱蘊結應清熱解毒，收濕斂瘡，活血通絡。對于明顯感染的潰瘍應聯合抗生素治療，創面較多壞死組織應通過手術器械清除壞死組織及膿液。路藝主任醫師擅長中西醫結合治療外科疾病，對于糖尿病足濕熱蘊結型創面，采取外敷回藥加味扎里奴思散以拔毒祛腐，收斂創面。兼施針灸通絡止痛，行氣散結，取得很好的效果。