大柴胡湯治療心系疾病的臨床體會?

汪東東，朱翠玲，閆奎坡，孫彥琴

(1. 河南中醫藥大學，鄭州 450000； 2. 河南中醫藥大學第一附屬醫院心內科，鄭州 450000)

大柴胡湯出自《傷寒雜病論》，是柴胡劑群重要組成之一，由柴胡、黃芩、白芍、半夏、生姜、枳實、大棗、大黃8 味藥物組成，主治少陽病未解、邪入陽明經化熱之證[1]。自張仲景創立此方后，一直得到后世醫家的推崇，其配伍巧妙、藥效卓著，現多用于肝膽疾病、脾胃疾病及心腦血管疾病，雖病因不同只要病機趨于一致，均可從少陽陽明并病論治，體現了異病同治的辨證論治思想。朱翠玲教授系河南中醫藥大學第一附屬醫院心內科主任醫師，教授，碩士研究生導師，全國優秀中醫臨床人才，一直致力中醫藥防治心血管疾病的基礎與臨床研究近30年，特別是應用經方治療心血管疾病有獨特見解，現結合病例淺析其運用體會。

1 高血壓合并失眠

案1：孔某，男，65歲，初診：1月前無誘因出現失眠入睡困難，夢多，平素心煩急躁時有頭痛眩暈，口干口苦，納可，小便調、大便偏干，舌紅苔黃膩、脈滑數有力。BP138/90mmHg，既往有高血壓病史5年，口服卡托普利1片，血壓控制尚可。診斷不寐，辨證屬少陽相火兼陽明腑熱證，治宜清泄肝膽、通下里熱，給予以大柴胡湯加減：柴胡20 g,黃芩12 g,枳實8 g,半夏15 g,大黃5 g,白芍15 g,梔子20 g,淡豆豉15 g,龍骨20 g,牡蠣20 g,竹茹10 g,酸棗仁30 g,夏枯草20 g,山楂20 g,茯神20 g,甘草6 g，7付水煎服。囑低鹽低脂飲食，暢情志。

二診：睡眠質量明顯好轉，口干口苦，納可，二便調，舌質紅，苔薄黃膩，脈弦滑，BP120/80mmHg。前方去大黃加黨參10 g，7付水煎服。之后隨訪患者恢復常人睡眠時間及質量，將卡托普利減至半片后，血壓控制可。

按：本患者平素心煩急躁、頭痛、眩暈，為邪郁肝膽，邪熱循經上犯，擾亂清竅；而口干口苦、大便偏干、舌紅苔黃膩、脈滑數有力，為化燥傷津、陽明腑熱內結，“胃不和則臥不安”，乃少陽、陽明兩經邪熱內擾所致，治宜清泄肝膽、通下里熱，方用大柴胡湯加減。大柴胡湯為小柴胡湯與小承氣湯合方加減而成，以柴胡、黃芩、半夏、白芍和解少陽，調暢氣機以調肝膽熱郁，枳實、大黃輕瀉陽明腑熱，以瀉代清；輔以梔子、淡豆豉、竹茹清宣中焦郁熱，以舒少陽氣機；佐以龍骨、牡蠣、酸棗仁等安神之品以養心神。二診時腑氣已通，易大黃為黨參，以小柴胡湯加味調達少陽樞機、清泄肝膽，使郁熱得泄，三焦氣機條暢，癥除病解。

2 冠心病

案2：患者張某，男，61歲，初診：1年半前無明顯誘因出現心前區隱痛，伴胸悶氣短、無乏力，部位在胸骨后持續不緩解，含服硝酸甘油后緩解不明顯，至鄭州市某三甲醫院就診，診斷“冠心病， 不穩定性心絞痛”，行冠脈造影和經皮冠狀動脈介入治療(PCI)，術后常規服藥，效果一般。10 d前勞累后胸痛及后背疼痛，伴氣短、無胸悶乏力，每次持續1 h，含化硝酸甘油不能緩解，伴腹脹滿、口苦、納一般、眠可、小便調、大便偏干?，F口服鎂鋁匹林片、鹽酸地爾硫卓片、單硝酸異山梨酯片、阿托伐他汀鈣片、麝香保心丸。舌紅苔黃厚膩，脈弦滑，BP134/86mmHg。既往有冠心病 PCI術后、高脂血癥、支氣管哮喘等病史。診斷胸痹，辨證屬痰濁壅盛、心脈閉阻證，治宜豁痰寬胸、活血通脈，給予大柴胡湯化裁：柴胡20 g,黃芩12 g,半夏8 g,枳實10 g,白芍20 g,大黃5 g,蒼術10 g,厚樸10 g,山楂20 g,甘草10 g,延胡索12 g，7付水煎服。囑低鹽低脂飲食，暢情志，勿勞累，如有不適及時隨診。

二診：胸痛癥狀好轉，但曾勞累后出現胸痛，30 min后可自行緩解，口苦、腹脹滿基本消失，納眠可，小便調，大便稀，舌紅苔薄黃膩，脈弦滑，BP127/90mmHg。前方去大黃，半夏加至15 g，延胡索減至10 g，枳實易為枳殼12 g，加丹參15 g、黨參12 g、黃連5 g，10付水煎服。

三診：胸痛癥狀明顯好轉，時有勞累后出現胸痛，疼痛程度減輕，持續十幾分鐘自行緩解，無口苦、腹脹，納眠可，二便正常，舌紅苔白膩，脈弦滑，BP130/84mmHg。前方去延胡索，白芍減至15 g，易黨參為人參6 g，加桂枝15 g、干姜6 g、車前子15 g，7付水煎服。隨訪半年內患者可日常勞作，時有勞累后出現胸痛，持續數分鐘逐漸緩解。

按：本患者形體發育良好，肌肉豐滿，體格健碩，膚色偏黑或干燥，頸部短粗，胸部前后徑大致相當，聲音洪亮，上腹角偏寬，按壓上腹及脅肋部肌肉有緊張感、抵抗或疼痛，大便偏干，舌紅苔黃膩，脈弦滑有力等特點。正如張仲景大柴胡湯相關條文強調的“心下急”“心下痞硬”“按之心下滿痛”。若上腹部肌肉松軟，按壓無不適則非大柴胡湯證[2]。朱翠玲稱之為“大柴胡湯體質”，以中老年人居多?；颊咝赝磸乇?、氣短為邪閉心脈，胸陽不振，陰寒之邪上乘，阻滯氣機；腹脹滿，口苦，大便偏干，舌紅苔黃膩，脈滑數，痰瘀壅塞中焦，腑氣不通。正如《類證治裁·胸痹》：“胸痹……由胸中陽氣不舒，濁陰得以上逆，而阻其升降，甚則氣結咳唾，胸痛徹背”， 證屬痰濁壅盛、心脈閉阻，治宜豁痰寬胸、活血通脈，方用大柴胡湯化裁，加用蒼術、厚樸、延胡索等以助豁痰理氣寬胸之功。二診時腑氣得通，使痰瘀之邪有出路，因大黃瀉下力強，故易為黃連清泄郁熱，并加黨參、丹參如案1，以小柴胡湯加味使三焦氣機條暢，胸陽舒展則癥減病輕。三診時癥狀大減，因痰據心胸，胸陽痹阻，病延日久，耗氣傷陽，用人參、桂枝、干姜等益氣溫陽之品以培本。

現代研究也認為[3]，長期服用大柴胡湯可抑制動脈硬化發生,其機制可能與抑制血管壁平滑肌細胞表型改變作用、降低血脂、抗脂質過氧化、抑制主動脈細胞間黏附分-1(ICAM-1)、核因子-kB(NF-kB)表達有關。因此，運用大柴胡湯治療心系疾病是有證可依的。趙軍[4]運用大柴胡湯為基礎方辨證治療冠心病，顯示大柴胡湯加減具有明顯減輕冠心病心絞痛癥狀、改善心電圖等臨床療效。

3 慢性心力衰竭合并肺部疾病

案3：患者張某，男，77歲，初診：4月前因受涼后出現胸悶氣喘、心慌、咳嗽、咳黃白黏痰伴乏力，自服藥物(具體不詳)治療后癥狀無緩解。2月前就診于鄭州市某三甲醫院，行胸部CT檢查，診斷“肺部感染”，給予頭孢抗炎治療后未見明顯好轉。1月前出現咳嗽、咯痰、胸悶氣短癥狀加重來我院住院治療，經治后好轉出院。3 d前因受涼上述癥狀再發加重，并伴有雙下肢水腫，癥見胸悶、氣喘、心慌、咳嗽、咯痰，痰質黏稠色黃，痰中無血絲，口干咽燥，口苦，口中黏膩，腰膝酸軟，煩躁，納眠可，大便干，每日2～3行，小便正常。舌質暗紅少苔，脈細數，心率112次/min，BP142/68mmHg，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及病理性支氣管肺泡呼吸音，雙下肢水腫。既往有冠心病病史，診斷心衰病，辨證屬氣陰兩虛、心血瘀阻證，治以益氣養陰、活血通脈。方藥：大柴胡湯加味：柴胡15 g,黃芩12 g,枳殼12 g,半夏15 g,白芍15 g,大黃3 g,蟬蛻10 g,姜黃12 g,僵蠶12 g,山茱萸20 g,苦杏仁15 g,山楂20 g,黃芪15 g,太子參20 g,生地黃15 g,甘草8 g，5付濃煎服。囑避風寒，勿勞累，少飲水。

二診：癥狀較前減輕，咳嗽咳痰較前緩解，足踝部腫脹明顯減輕，納眠可，二便正常。前方去大黃3 g，加百合15 g，太子參加至30 g，7付濃煎服。

三診：癥狀明顯好轉，咳嗽咳痰明顯緩解，足踝部腫脹基本緩解，納眠可，二便正常。前方百合加至30 g，加石斛15 g、玉竹20 g、肉蓯蓉20 g，10付濃煎服。隨訪1年患者上述癥狀得以控制，時有受涼后發作，門診隨診后給予中藥調理。

按：結合本患者咳嗽咯痰、痰質黏稠、色黃等臨床表現，若組方以化痰止咳平喘之類藥物為主，病必不除。此病系外邪侵襲，失治誤治，太陽傳至少陽，入里化熱，耗傷津液，此時當辨大便難與不難，若難者知熱結在里，病及陽明，可攻之，為大柴胡湯證，加之素體陰精虧虛，應攻補兼施，顧護陰液，給予大柴胡湯加味。《傷寒論》：“太陽病過經十余日……嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈?！比揭圆窈?、黃芩、半夏、白芍調達少陽樞機，清泄肝膽郁熱，枳實、大黃通泄陽明腑實，因肺與大腸相表里，下焦得通，則肺復宣發肅降之功。加之三焦氣機條暢，水精四布，五經并行，故口干咽燥、大便干、雙下肢水腫等癥狀減輕。方中含有升降散，其中僵蠶、蟬蛻升陽中之清陽，姜黃、大黃降陰中之濁陰，一升一降調和氣血、宣泄三焦氣機，共奏解郁宣透、降火泄熱之功；佐以黃芪、太子參、生地黃、山茱萸等益氣斂陰之品，扶正祛邪。二診時下焦腑實已通，去大黃加重益氣養陰之品。三診時癥減病輕,仍繼用溫陽益氣養陰之品以培本。

中醫認為，心氣虛是心衰病的發病基礎，若心氣不足、鼓動無力則致瘀血痰飲水濕內停，病久漸累及心陰、心陽。本患者素體陰精虧虛，加之年事已高陽氣不足，不能抵御外邪而發病，失治誤治，遷延日久，因虛致實，正如《金匱要略·臟腑經絡先后病脈證第一》：“夫病痼疾，加以卒病，當先治其卒病，后乃治其痼疾也”， 故先清泄肝膽郁熱，通泄陽明腑實，后溫陽益氣養陰。

4 結語

臨證時抓主證就要擺脫現代醫學診斷的束縛，運用中醫思維辨證論治，就要從張仲景原文入手，結合臨床總結大柴胡湯證主證。從寒熱特點、頭頸部、胸腹部、飲食情況及脈象進行歸納，將“往來寒熱、嘔逆、郁郁微煩、胸脅滿、心下痞硬、按之疼痛、發熱、下利”概括為大柴胡湯主證[5]，即少陽郁熱兼陽明里實證，此為一也；大柴胡湯體質如案2，此為二也。

以上三則醫案朱翠玲均從邪入少陽、樞機不利、伴陽明腑實(熱)的病機入手，以大柴胡湯為基礎方，隨腑氣得通后邪熱有出路，易瀉下力強的大黃為黨(人)參，繼以小柴胡湯加味調達少陽樞機，使三焦氣機得通，五臟六腑各司其職，全身氣血沖和，病安從來。但心血管病患者往往合并高血壓病、高血脂癥、糖尿病等基礎病，有些患者應用西藥控制不佳或副作用明顯而間斷服藥，根據朱翠玲用藥經驗，心慌氣短者加用甘松、苦參、黃連、太子參，頭暈頭痛者加用天麻、葛根，胸中窒、郁郁微煩者加用梔子、淡豆豉、丹參，失眠、心煩急躁易怒者加用龍骨、牡蠣、酸棗仁、佛手、姜黃、延胡索、郁金、茯神，可佐用蟬蛻、僵蠶升清陽。綜上所述，將大柴胡湯應用于現代心血管疾病治療有理可依，療效顯著。臨床患者病情復雜時，應將大柴胡湯與其他經方合用并適當加減進行治療，亦能收到滿意的療效。

參考文獻：

[1] 劉敏,閆軍堂,王慶國. 談大柴胡湯方證要義及臨床應用[J]. 遼寧中醫藥大學學報,2016,18(9):150-153.

[2] 丁紅平. 大柴胡湯運用體會[J]. 河南中醫,2016,36(3):397-398.

[3] 王佑華,吳申,周端. 經方治療動脈粥樣硬化相關研究進展[J]. 中醫研究,2013,26(2):73-77.

[4] 趙軍. 大柴胡湯加減治療冠心病臨床療效觀察[J]. 內蒙古中醫藥,2017,36(4):25.

[5] 劉旭東,趙桂芳,何慶勇. 何慶勇運用大柴胡湯經驗[J]. 世界中西醫結合雜志,2016,11(3):316-318.