盧蘇辨治子宮腺肌病合并不孕癥經(jīng)驗(yàn)?

穆笑娜，盧 蘇

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029； 2. 江蘇省中醫(yī)院，南京 210029)

子宮腺肌病(adenomyosis，AM)是由子宮內(nèi)膜的腺體與間質(zhì)侵入子宮肌層生長所引起的一種良性疾病[1]，表現(xiàn)為經(jīng)量過多、痛經(jīng)、不孕等?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)的治療主要包括藥物治療或(和)手術(shù)干預(yù)，然而手術(shù)往往難以完全將病灶切除。另外，術(shù)后復(fù)發(fā)、宮腔黏連、不良妊娠等風(fēng)險(xiǎn)使得外科治療在本病的治療中受到限制。術(shù)后聯(lián)合促性腺激素釋放激素激動(dòng)劑(GnRH-a)治療出現(xiàn)的閉經(jīng)、失眠、潮熱、性欲減退、骨丟失等不良反應(yīng)，也影響著育齡女性的身心健康及生活質(zhì)量。子宮腺肌病屬于中醫(yī)學(xué)“癥瘕”“痛經(jīng)”“不孕”范疇，故從整體出發(fā)，辨證施治，以期改善子宮腺肌病合并不孕癥患者的自然或輔助妊娠結(jié)局。盧蘇教授總結(jié)多年對(duì)本病的診治經(jīng)驗(yàn)，認(rèn)為腎虛瘀結(jié)是子宮腺肌癥的主要病機(jī)，提出益腎化瘀、緩消癥瘕、調(diào)周助孕、心理疏導(dǎo)等一整套該病的主要治法，現(xiàn)將其對(duì)本病的認(rèn)識(shí)及治療經(jīng)驗(yàn)探析如下。

1 病因病機(jī)

子宮腺肌病屬于中醫(yī)血瘕(癥)范疇，血瘕之名首見于《黃帝內(nèi)經(jīng)》(以下簡稱《內(nèi)經(jīng)》)，詳見于《諸病源候論》，是婦科常見的疑雜頑固的病證之一?！把觥笔茄牟±砘A(chǔ)，外邪侵襲、情志內(nèi)傷、素體因素，或手術(shù)損傷等導(dǎo)致臟腑功能失調(diào)、氣血失和、沖任損傷，使部分經(jīng)血不循常道而逆行，以致“離經(jīng)之血，留而為瘀，積而成瘕”。

1.1 腎虛瘀結(jié)，陽虛為本

腎藏精主生殖，為先天之本，先天稟賦不足或后天房勞多產(chǎn)、大病久病致使腎氣受損，腎陽虛亦即天癸中陽水之不足，沖任通暢乏力以致瘀結(jié)不得溫化而生經(jīng)行腹痛，有形血瘕阻滯沖任、胞宮、胞脈，沖任不能相資，兩精不能相搏而不能成孕。誠如《濟(jì)陰綱目·卷之五·積聚癥瘕門論婦人八瘕所因》云：“……因生積聚，如懷胎狀……歲月久，即不復(fù)生子也……血瘕者……此病令人無子，療之，瘕當(dāng)下則愈”[2]，指出癥瘕嚴(yán)重日久會(huì)導(dǎo)致不孕癥。盧蘇認(rèn)為腎陽虛乃病機(jī)關(guān)鍵所在，臨床上我們觀察到此類患者BBT高溫相偏短，也是腎陽偏虛的有力佐證，而陽虛為害，一方面導(dǎo)致經(jīng)血不得溶解，經(jīng)行不暢，不通則痛；其次陽虛氣化不利，濕濁潴留機(jī)體，日久變生癥瘕。

1.2 肝郁脾虛，濕熱瘀結(jié)

《濟(jì)陰綱目·卷之六·求子門》：“女性多氣多郁，氣多則為火，郁多則血滯，故經(jīng)脈不行，諸病交作，生育之道遂阻矣。又如脾胃虛弱……飲食頓減，使氣血無資生之地，何以得成胎孕？[3]”“血瘕”阻塞，氣機(jī)郁滯，血瘀氣滯可互為因果，既影響月經(jīng)周期中陰陽消長轉(zhuǎn)化，又影響經(jīng)期瘀濁排出，加重瘀血內(nèi)結(jié)；若脾氣虛弱，既不能統(tǒng)攝血液又不能排出瘀血，加重血瘕發(fā)展。疾病進(jìn)展，若濕(痰)熱之邪與余血搏結(jié)阻滯沖任胞宮，久而為瘕，或瘀血內(nèi)阻，釀生濕熱，瘀血濕熱膠著難解，變生濕瘀或瘀熱互結(jié)之證，舊血不去，新血不得歸經(jīng)，病情遷延不愈實(shí)難受孕。

2 治法述要

盧蘇認(rèn)為，本病的治療需針對(duì)疼痛、孕求意愿、病變程度結(jié)合既往的治療情況，立足血瘕變化的特點(diǎn)以及癥狀的輕重緩急制定個(gè)體化方案。主張“兩步走”理論，即先以益腎化瘀方非經(jīng)期服用補(bǔ)腎助陽、化瘀消癥為本為緩，經(jīng)期安神定痛湯溫經(jīng)化瘀、活血止痛為標(biāo)為急；待瘀結(jié)化疼痛緩再從整體觀念出發(fā)，治以補(bǔ)腎調(diào)周助孕，因此分為專方治療、調(diào)周治療，而臨證時(shí)多為兩者結(jié)合運(yùn)用。

2.1 益腎化瘀，緩消癥瘕，專方治療

盧蘇總結(jié)多年臨床經(jīng)驗(yàn)，自擬益腎化瘀方非經(jīng)期服用：川續(xù)斷、炙黃芪、五靈脂、蒲黃炭、延胡索、莪術(shù)、合歡皮、紫丹參、石見穿、皂角刺、昆布、鬼箭羽、炙甘草。方中續(xù)斷補(bǔ)腎助陽、活血化瘀、標(biāo)本兼顧；炙黃芪補(bǔ)氣行血、顧護(hù)脾胃；五靈脂、蒲黃炭、莪術(shù)、丹參、昆布活血化瘀、消癥散積；延胡索、合歡皮解痙止痛、安定心神；石見穿活血化瘀、清熱利濕；鬼箭羽行血通經(jīng)、散瘀止痛，用藥化繁為簡，共奏益腎化瘀、緩消癥瘕之效。

2.2 以痛為急，分清輕重，辨證治療

痛經(jīng)時(shí)溫經(jīng)化瘀、活血止痛為急；痛經(jīng)劇烈發(fā)作，佐以解痙止痛藥全蝎、蜈蚣、地龍、葛根、五靈脂；經(jīng)行不暢、血塊較多者酌加化瘀消癥藥莪術(shù)、山楂、丹參、赤芍、花蕊石；兼氣滯者疏肝解郁、化瘀止痛，合用逍遙散合膈下逐瘀湯。兼氣虛者補(bǔ)氣溫陽、化瘀止痛，合用圣愈湯；兼濕熱者以制蒼術(shù)、黃柏、生薏苡仁清利濕熱、化瘀止痛。

2.3 血瘕變化，調(diào)周助孕，分期而治

盧蘇秉承國醫(yī)大師夏桂成心-腎-胞宮軸理論及補(bǔ)腎調(diào)周法，順應(yīng)月經(jīng)各期陰陽消長及“血瘕”變化特點(diǎn)，注重經(jīng)間排卵期及經(jīng)前期整體論治，恢復(fù)與提高陽長運(yùn)動(dòng)，維持高溫相的形式與時(shí)間。補(bǔ)腎調(diào)周助孕用于痛經(jīng)得到較好控制后，經(jīng)后期陰長陽消，內(nèi)在瘀結(jié)隨之增長，宜滋陰奠基、活血化瘀，用歸芍地黃湯；經(jīng)間期重陰必陽，經(jīng)前期陽長陰消，此二期胞宮內(nèi)瘀結(jié)均有所化解，BBT上升為高溫相，宜補(bǔ)腎助陽、溫煦胞宮，用補(bǔ)腎促排湯、助陽消癥湯，此二期服藥時(shí)間選擇每日的上、中午，力求陽藥陽時(shí)服，達(dá)到時(shí)相來復(fù)的優(yōu)勢，有助于體內(nèi)陽的恢復(fù)；經(jīng)行期瘀結(jié)阻礙經(jīng)血排出，血妄行而瘀濁留，宜溫經(jīng)活血、化瘀通經(jīng)用安神定痛方和膈下逐瘀湯。

2.4 求子心切，從心論治

受家庭及傳統(tǒng)觀念的影響，不孕癥本身及其治療均會(huì)造成患者情感和心理壓力，從而影響患者的生活質(zhì)量[4]，患者在臨床上表現(xiàn)為心情煩躁、緊張焦慮、思慮過度等心火偏旺、心氣不舒之證。所謂“欲補(bǔ)腎者先寧心，心寧則腎自升”。盧蘇特別重視情緒調(diào)節(jié)、心理疏導(dǎo)，用藥常選蓮子心、鉤藤清心安神，合歡皮、廣郁金、丹參等疏肝寧心、解郁安神；若夜寐不安酌加夜交藤、酸棗仁養(yǎng)心安神，青龍齒重鎮(zhèn)安神。心氣舒，心火降，胞脈暢，月事順，受孕有望。

3 典型病案

李某，女，35歲，2016年12月10日因“進(jìn)行性痛經(jīng)2年，未避孕1年未孕”初診：14歲初潮，5～7 d/28～35 d，量多色紅、夾血塊，每于經(jīng)期前1 d腹痛難忍，2年來痛經(jīng)進(jìn)行性加重，痛劇惡心欲吐。末次月經(jīng)2016年11月26日，量多色紅有血塊，痛經(jīng)。26歲結(jié)婚，0-0-1-0，末次人流2014年10月12日。就診時(shí)患者經(jīng)周第15天，有再次生育的要求且未避孕1年未受孕，平素腰膝酸軟，心煩口干，夜寐欠安，納可，二便調(diào)，舌質(zhì)淡紫，苔薄黃膩，脈弦。婦科檢查示子宮增大如球狀，質(zhì)地稍硬，陰道B超提示子宮腺肌癥，CA125∶65U/ml。西醫(yī)診斷子宮腺肌病合并不孕癥，中醫(yī)診斷癥瘕病，辨證屬腎虛血瘀、心肝火旺證。方藥益腎化瘀方加味：川續(xù)斷10 g,炙黃芪10 g,五靈脂10 g,蒲黃炭10 g,延胡索10 g,莪術(shù)10 g,蓮子心6 g,合歡皮10 g,紫丹參10 g,石見穿15 g,皂角刺6 g,鬼箭羽10 g,炙甘草3 g，14付水煎服，非經(jīng)期服用，每日1劑。安神定痛湯加味：延胡索10 g,小茴香6 g,鉤藤10 g,合歡皮15 g,青龍齒15 g,紫丹參10 g,赤芍藥10 g,五靈脂10 g,花蕊石10 g,川續(xù)斷10 g,益母草15 g，7付水煎服，經(jīng)期服用，每日1劑。服藥期間囑患者暫避孕。

2017年1月3日二診：服藥后腹痛明顯緩解，血塊減少，夜寐不安，大便偏稀，舌質(zhì)淡紫，苔薄黃，脈弦。就診時(shí)經(jīng)周第9天，觀察患者BBT高溫相僅維持11 d，給予助陽消癥湯7付經(jīng)前服用：當(dāng)歸10 g,白芍10 g,菟絲子10 g,淫羊藿10 g,紫石英10 g,川續(xù)斷10 g,鹽杜仲10 g,淮山藥10 g,牡丹皮10 g,紫丹參10 g,炒白術(shù)10 g,廣木香9 g,青龍齒15 g。經(jīng)期繼服安神定痛湯7付，經(jīng)后繼服益腎化瘀方7付。

2017年1月27日三診：訴腹痛，經(jīng)行血塊均減少，納寐可，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄白，脈弦細(xì)。給予助陽消癥湯+安神定痛湯+益腎化瘀方各7付分別于經(jīng)前-經(jīng)期-經(jīng)后繼續(xù)服用。囑患者服藥期間仍做好避孕措施。

2017年2月17日四診：患者諸癥好轉(zhuǎn)，此時(shí)以調(diào)周助孕法，正值經(jīng)周第9天，按經(jīng)后期論治滋陰養(yǎng)血。方藥歸芍地黃湯：炒當(dāng)歸10 g,赤芍10 g,白芍10 g,淮山藥10 g,山萸肉6 g,熟地12 g,炒丹皮9 g,茯苓10 g,懷牛膝10 g,桑寄生10 g,廣木香9 g，每日1劑，水煎7劑分2次服。此周期囑患者不再避孕，適時(shí)同房。

2017年2月24日五診：帶下量增多，見拉絲樣帶下，納寐佳，二便調(diào)，舌淡紅，苔薄黃，脈弦。經(jīng)周第14天按經(jīng)間期論治，補(bǔ)腎調(diào)氣血。方藥補(bǔ)腎促排卵湯：炒當(dāng)歸10 g,赤芍10 g,白芍10 g,淮山藥10 g,熟地10 g,丹皮6 g,茯苓10 g,山萸肉9 g,川續(xù)斷10 g,菟絲子10 g,五靈脂6 g,紅花5 g，7付水煎服。

2017年3月3日六診：經(jīng)周第21天，基礎(chǔ)體溫升高5 d，按經(jīng)前期論治補(bǔ)腎助陽，助陽消癥湯，藥用同前，7付水煎服。

2017年3月10日末診：經(jīng)行第2天小腹墜脹不適，腰酸，大便稀，納寐佳，小便調(diào)?；颊叽藭r(shí)瘀結(jié)已有所化解，處于備孕狀態(tài)不宜使用過多破血?jiǎng)友?，給予活血化瘀輕劑，以調(diào)經(jīng)止痛。方藥五味調(diào)經(jīng)湯：炒當(dāng)歸10 g,赤芍10 g,五靈脂10 g,艾葉6 g,益母草15 g,澤蘭10 g,川續(xù)斷10 g,丹皮10 g,杜仲10 g,木香9 g,生山楂10 g,川牛膝10 g，常法煎服。

如此調(diào)周治療3個(gè)月后，患者經(jīng)調(diào)痛緩，復(fù)查婦科陰式彩超示子宮較前縮小，附件未見明顯異常。2017年6月10日自測尿妊娠試驗(yàn)陽性，后給予益腎安胎保胎治療。2017年7月30日超聲檢查提示胎心搏動(dòng)良好。

按：此患者系既往人工流產(chǎn)導(dǎo)致胞宮胞絡(luò)受損，余血未凈，積久為瘀，留而成瘕，應(yīng)月經(jīng)周期氣血陰陽的變化而生長漸大，瘀血內(nèi)阻，不通則痛，沖任阻滯，日久不孕，辨證屬腎虛血瘀、心肝火旺之證，以自擬方平時(shí)服用。方中續(xù)斷補(bǔ)腎助陽，五靈脂、蒲黃炭、石見穿、鬼箭羽活血化瘀、消癥散積；延胡索、蓮子心、合歡皮清肝寧心、解郁安神；經(jīng)期以安神定痛湯控制疼痛，力求化瘀和調(diào)周并行，疼痛明顯緩解，給予調(diào)周助孕法，經(jīng)前補(bǔ)腎溫通。給予助陽消癥湯加廣木香、青龍齒調(diào)理脾胃，重鎮(zhèn)安神；經(jīng)期給予活血化瘀輕劑，五味調(diào)經(jīng)散；經(jīng)后活血化瘀、滋陰養(yǎng)血，給予歸芍地黃湯；經(jīng)間期氣血氤氳，活血化瘀促排，給予補(bǔ)腎促排卵湯。同時(shí)安定心神、情志疏導(dǎo)貫穿治療始終，精充瘀化，交會(huì)得時(shí)，胎孕乃成。

4 討論

子宮腺肌病作為臨床常見病，其嚴(yán)重影響育齡期女性的身心健康以及生育能力。盧蘇認(rèn)為本病發(fā)病以腎陽虛為本、血瘀為標(biāo)，分兼肝郁氣滯、脾氣虛弱、濕熱蘊(yùn)結(jié)而治，強(qiáng)調(diào)從“心”論治的重要性，治療應(yīng)有緩急輕重，臨床常用益腎化瘀方。本方集益腎助陽、清熱化瘀、安神定痛于一身，用藥精專，效如桴鼓，腎、心、肝、脾同治，結(jié)合調(diào)周法治療緩解痛經(jīng)之急，化解癥瘕之苦，提高臨床受孕率，改善妊娠結(jié)局，安全性高，值得臨床總結(jié)并推廣。

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