桂枝茯苓丸新解?

周雪梅，陳 姝，徐海榛，夏麗娜

(成都中醫藥大學，成都 610075)

桂枝茯苓丸首見于《金匱要略》。《金匱要略·婦人妊娠病脈證并治》曰： “婦人宿有癥病，經斷未及三月，而得漏下不止，胎動在臍上者，為癥痼害……所以血不止者，其癥不去故也，當下其癥，桂枝茯苓丸主治之。”后世醫家遵循經義，將桂枝茯苓丸多用于經、胎、產病引起的癥瘕積聚。縱觀醫籍醫案，眾多醫家認為治療瘕聚的是桂枝茯苓丸。桂枝是君藥，具有溫經通陽、促血運行之功。然筆者在梳理關于桂枝與肉桂相關性的文獻及探究《內經》石瘕證治理論后認為，《金匱要略》“桂枝茯苓丸”中的桂枝非今所用之桂枝，實乃肉桂也，試陳管見如下。

1 對桂枝與肉桂相關性認識

“桂枝”一詞最早出現在《傷寒雜病論》。在方劑配伍中，每每遇有桂枝均注有“去皮”二字，即除去其“栓皮”。而今所用桂枝，經查閱文獻發現均是肉桂樹的細小嫩枝，因其較細無法去除栓皮[1]。

據成都中醫藥大學張廷模教授多年文獻考證發現，古今桂枝藥材是有所不同的，自張仲景至宋代中期幾千年間，所用之桂枝實乃樟科植物肉桂較粗大的枝皮，相當于今之桂通、官桂，且與肉桂同物而異名；目前習用的桂枝系肉桂樹的幼嫩枝條，是宋朝中期以后開始使用的[2]。

與《傷寒雜病論》成書時間較近的《神農本草經》中也僅有牡桂和菌桂的記載。張廷模認為，牡桂和菌桂乃是同一植物不同入藥部位的2種商品藥材，二者統稱為桂[3]。而在更早期的《五十二病方》中也沒有桂枝的記載只有桂。在《新修本草》中載：“牡桂即今木桂及單名桂者也……大小枝皮俱名牡桂。然大枝皮肉理粗虛如木蘭，肉少味薄，不及小枝皮也。小枝皮肉多半卷，中必皺起，味辛、美。”“其牡桂嫩枝皮名為肉桂，亦名桂枝，其老者名木桂”[4-5]。五代《蜀本草》中載：“牡桂，其嫩枝皮……謂之桂枝，又名肉桂。[6]”查閱唐以前的本草文獻中均沒有桂枝的記載。到宋代，桂的藥材種類增加，不同產地、品種的桂類出現，由陳承“今又有一種柳桂，乃桂之嫩小枝條也。尤宜入治上焦藥用也”[7]可推知，其所言柳桂才為今之桂枝也。宋朝中后期，校正醫書局的林億為統一藥名，盡量減少桂類藥物的沖突和矛盾，將張仲景《傷寒雜病論》中所有桂類藥物，包括桂、桂心、桂皮等改為桂枝[1]。故而今之所見《傷寒雜病論》中部分藥物，并非張仲景原方之藥。經文獻考證而知，張仲景諸方中所用桂枝，自宋代開始藥材逐漸有所分化，如《傷寒論》桂枝湯中的桂改用為幼嫩枝條為桂枝，而《金匱要略》腎氣丸中的桂仍沿用干皮、枝皮為肉桂、官桂。

由此可見，北宋以前醫書之中桂與肉桂關系密切。《傷寒論》與《金匱要略》出自張仲景之手，他在書中所提及的桂，其本意可能不僅有今之桂枝，更有可能是指肉桂。

2 對桂枝與肉桂治療石瘕證認識

2.1 對《內經》石瘕證治理論的認識

《靈樞·水脹》提出：“石瘕生于胞中，寒氣客于子門，子門閉塞，氣不得通，惡血當瀉不瀉，衃以留止，日以益大，狀如懷子，月事不以時下。皆生于女子，可導而下。”石瘕乃女性疾病，屬于婦科瘕聚疾病范疇。女子患石瘕病其因大概有三[8]，一則寒邪所客。寒性凝滯收引，氣血停滯，瘀血內生，日久成瘕；二則氣郁所致。女子屬陰，常情志不遂，或氣郁或大怒，使肝失調達，疏泄失司，絡痹氣阻，氣滯血瘀，日久成聚；三則飲食所引。恣食肥厚生冷，脾胃運化失健，水谷精微不布，食滯濕濁凝聚成痰；痰凝血滯，脈絡瘀塞，日久成瘕聚。

對于石瘕的治療，《內經》認為“可導而下”，即用消導、疏導、通下之法進行治療。導致石瘕的邪氣不外乎瘀血、氣滯、痰濕等有形之邪，因此臨證中可采用活血化瘀、理氣行滯、化痰軟堅散結方藥治療，而桂枝茯苓丸則是治療女子石瘕證之代表方。

2.2 對桂枝肉桂之藥性與石瘕證認識

石瘕長于子宮之中，因寒氣凝聚于宮內，氣血凝滯，月經不下，惡血不去，衃血留置于內，故而成瘕。可知此病寒凝較深，病位也深，由于宮寒而導致子宮肌瘤等包塊的成形[9]。而我們可知，宮寒早期未形成肌瘤腫塊時實際早有癥狀，因腎陽不足表現為后腰、八髎或者是小腹部寒涼，行經時腰腹疼痛或是酸冷、下墜感等，或是寒凝氣滯而痛經、經血瘀積難下，痛經嚴重腰膝酸軟、四肢不溫、麻木等。可見女性下腹肌瘤、腫塊等不是短期而成，是寒凝、氣滯、血瘀、痰濕日久積聚而成，子宮壁脫落每次月經未排盡留于宮內，時間久了成為瘤，而寒邪會隨著血液在體內運行，所到之處的子宮膜因寒凝無法脫落排出又形成新的瘤，故而成為多發性子宮肌瘤，究其原因不外乎寒邪系發病之源，子宮系受病之所。故治療本病既要溫散陳寒痼冷，又要不失時機地溫透血分的寒邪，祛寒邪外達后諸癥豁然[10]。

臨證中，若將“桂枝茯苓丸”中的桂認作肉桂，隨證配伍加減定有大效。筆者認為，肉桂為辛、甘、熱之品，其功效[11]一是善于補火助陽、益陽消陰，臨床常用其治療腎陽不足、命門火衰之畏寒肢冷、腰膝冷痛、陽痿、宮寒等。二是肉桂具有辛熱溫散之性，善于去痼冷沉寒而止痛。三是肉桂辛散溫通，是治療寒凝血瘀之要藥，能溫通血脈，促血運行，消散瘀滯。

桂枝雖與肉桂同源，但其為肉桂樹之嫩枝，其性升散，通營衛之效佳。桂枝也是辛散溫通之性，可以溫散經脈寒邪，治療寒凝血瘀，入血分溫散脈中寒凝，又可宣導活血之品，以增化瘀止痛之效。因此，治療女性月經少腹之病，須配伍活血化瘀之藥方有大效。同時筆者認為，桂枝之溫通更長于走上焦以及皮膚血脈孔竅，溫通四肢末節。對于中下焦沉寒以及內臟虛寒應該是肉桂為之。《本草匯言》有“肉桂，治沉寒痼冷之藥也”，《醫學起源》載有肉桂乃“補下焦不足治沉寒痼冷”[12]。肉桂入方，下行走里，壯命門之陽，植心腎之氣，宣導眾藥無所畏避，引火歸元，益陽消陰。加之此方為丸，劑量上“兔屎大，每日食前服一丸。不知，加至三丸”。也是小劑量用藥，反觀今之臨床用藥多量大反不見效，此乃輕可去實之佐證也。

因此，筆者認為將桂枝茯苓丸用于臨床女科各證治療之中應隨證變化，上焦癥瘕積聚與少腹月經疼痛輕癥，給予之桂枝茯苓丸，可，中下焦石瘕類沉疴痼疾將桂枝易為肉桂更佳，其效正在臨床觀察之中，有待進一步證實。

綜上所述，筆者認為在臨證中運用桂枝茯苓丸時應溯本追源，重新認識古今用藥之差異。盡信書不如無書，張仲景所著原書年代久遠，今所見均為后世之人整理修訂，故其書中尚有許多均不是作者本義，《內經》《神農》《傷寒》《金匱》年代相差不遠。我們應更好地理解內經病證治理論，再談論處方用藥，并在研習經方藥物時敢于存疑，訓詁而習之！

參考文獻：

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