“合治內府”的理論溯源

申治富，佘天薇，王亞楠，胡幼平

(成都中醫藥大學，成都 610075)

“合治內府”最早見于《靈樞·邪氣臟腑病形》載：“滎俞治外經，合治內府……治內府奈何？岐伯曰：取之于合。”這里的“合”指的是下合穴，“合治內府”意即運用下合穴來治療六腑病癥。

下合穴是六腑之氣向下合于足三陽經的6個腧穴，屬于特定穴范疇，此6穴擅長治療腑病，常常稱其為“治腑六穴”，即胃合于足三里，大腸合于上巨虛，小腸合于下巨虛，膽合于陽陵泉，膀胱合于委中，三焦合于委陽。此6穴均位于下肢膝關節及其以下，是六腑之氣向下輸注的部位，所以稱為“下合穴”。

1 合治內府的機理探討

分布于足三陽經上主治腑病的六穴，古稱為“合”，今稱“下合穴”，常常與五輸穴之“合”相混。然而“合治內府”與五輸穴之“所入為合”，二“合”內涵不同。五輸穴之合穴出自《靈樞·九針十二原》：“所入為合”，指經氣由此深入進而會合入于臟腑的部位。正如張介賓所云：“五臟六腑皆有五輸，五輸之所入為合，即各經之合穴也。然手之三陽，復有連屬上下、氣脈相通者，亦謂之合……因以明手之三陽，下合在足也。”這里明確指出“下合”不同于各經之“合”。

《靈樞·本輸》：“六府皆出足之三陽，上合于手者也。”足三陽經本部的經氣，除了作用于頭面、軀干在體表循行所過的部位外，其部分經氣由合穴處別入內府，與六腑貫通，所以足三陽經是治療六腑病的主要經脈[1]。并明確提出六腑的經氣都起于足三陽經，主治六腑病取足三陽經。“上合于手”則在說明大腸、小腸、三焦都上合于手三陽經，因為本篇在三焦、小腸、大腸條下指出：“三焦上合手少陽……小腸上合手太陽……大腸上合手陽明”；而在胃、膽、膀胱條下則無“上合”一說[2]。此處的“合”，可以理解為與六腑相合、相應之意，所以說下合穴只有六腑才有。

為何六腑的下合穴要設在足三陽經的下肢部？可以從經脈循行和六腑功能來解釋。從經脈循行來看，手三陽經經脈從手走頭，主要循行于上肢和頭面，手三陽經的經氣作用于頭面、上肢和體表循行所過之處，深入體腔六腑的經氣相對較少，所以對六腑病的調治作用較小。而足三陽經從頭走足，經脈循行從頭面經過體腔內的臟腑到達下肢部位，其經氣直接進入體腔和六腑相通。而手足陽經均交接于頭面，經氣相通，所以在足三陽經的下肢部位設置下合穴來調治六腑病癥。《靈樞·經脈》言：“胃足陽明之脈……其支者，起于胃口，下循腹里，下至氣街中而合。”而胃、大腸、小腸就位于腹里。《靈樞·本輸》曰：“胃出于厲兌……復下三里三寸為巨虛上廉，復下上廉三寸為巨虛下廉也，大腸屬上，小腸屬下，足陽明胃脈也。大腸小腸，皆屬于胃，是足陽明也。”故將大腸、小腸的下合穴設在足陽明胃經下肢部的巨虛上下廉。《靈樞·本輸》：“三焦者，足少陽太陰之所將，太陽之別也，上踝五寸……出于委陽，并太陽之正，入絡膀胱。”故將三焦的下合穴設在足太陽膀胱經下肢部的委陽。

從六腑功能來看，六腑以通為用，以降為順。下合穴定位在足三陽經的下肢部膝關節及以下，位于六腑之下，有利于引導六腑之氣向下，使六腑之氣順降和調。這是下合穴善于治療腑病的理論基礎。《靈樞·本輸》：“大腸小腸，皆屬于胃，是足陽明也。”胃與大腸、小腸同屬消化系統，在生理功能上聯系密切，在病理情況下必然互相影響。大腸經氣在上巨虛與胃相合，小腸經氣在下巨虛與胃相合。《素問·靈蘭秘典論》：“三焦者，決瀆之官，水道出焉。膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”這是說三焦主通調水道，膀胱為水液聚會之處，下焦氣化正常則水道通利。《靈樞· 營衛生會》：“下焦者，別回腸，注于膀胱，而滲入焉”，說明下焦可將糟粕輸送回腸，將水液注入膀胱。三焦和膀胱共同作用于水液代謝，二者在生理病理上相互影響，臨床上小便不利、水液代謝失調常責之于三焦。委陽穴是足太陽經別行之絡的起點，為三焦下腧，三焦脈氣上行出于腘中外側，合于足太陽經脈[3]。

2 合治內府的臨床應用及體會

下合穴在臨床上應用相當廣泛，療效卓著。《靈樞·邪氣臟腑病形》：“大腸病者，腸中切痛而名濯濯，冬日重感于寒即泄，當臍而痛，不能久立，與胃同候，取巨虛上廉。”《靈樞·四時氣》：“邪在府，取之合。”《素問·咳論》：“治府者治其合。”在《內經》時代下合穴就被廣泛應用于六腑病癥，如腹痛、腹瀉、痢疾、膽病口苦、小便不利等。隨著后世的發展，下合穴的適用范圍更加廣泛，常用于治療神志病以及全身性疾病。《針灸甲乙經》記載[4]：“狂，妄走善欠，巨虛、上廉主之”“癲疾反折，委中主之”。《針灸大成》言[5]：“三里主胃中寒，心腹脹滿，腸鳴……水氣蠱毒，鬼擊……目不明，產婦血暈”等。現在下合穴又被廣泛應用于外科手術后胃腸功能紊亂、腑氣不通、尿潴留等癥狀[6]。張海杰[7]針刺足三里、上巨虛等穴位治療腹部手術后腸麻痹45例取得顯著療效，有效率100%。多數患者經1次針灸治療痊愈，其余患者經2至3次治療痊愈。陳輝[8]觀察電針足三里、上巨虛、下巨虛三穴對腸道術后胃腸功能恢復的影響，與術后常規禁食、胃腸減壓、補液、抗感染等西醫對癥治療比較，治療組效果更好，能明顯縮短患者的腸鳴音恢復時間、排氣時間、排便時間及進食時間，升高胃泌素水平，促進胃腸功能盡早恢復；張莉[9]等運用艾條灸足三里、上巨虛、下巨虛配合腹部按摩預防泌尿科腹腔鏡手術后腹脹與常規護理比較，結果顯示艾灸更有效。

此外，下合穴常與募穴相配伍治療六腑病癥，如上巨虛配天樞治療腹痛、腹瀉，下合穴亦可與郄穴相配伍治療六腑急癥，如足三里配梁丘治療急性胃痛，下合穴亦可與俞穴相配伍治療六腑病癥，如陽陵泉配膽俞治療慢性膽囊炎。從“合治內府”的單穴應用到“合募、合郄、合俞”的配穴應用，可以說是對下合穴臨床應用的深入和發展，在臨床上治療六腑病癥起到了協同增效的作用。

筆者在臨床上應用下合穴導氣針法治療術后患者的胃腸功能紊亂，在胃腸下合穴足三里、上巨虛行導氣針法，可有效縮短患者的排氣時間、排便時間及進食時間，利于患者的術后康復。下合穴導氣針法能有效引導胃腸腑氣下行，疏導逆亂的氣機，使胃腸腑氣順降和調，恢復“以通為用，以降為順”的生理功能。

3 結語

通過追溯“合治內府”的理論根源，明確了“合治內府”就是指運用下合穴治療六腑疾病；同時從經脈循行和六腑功能兩個方面分析探討其治療六腑病證的機理，使“合治內府”在理論基礎上更加完備，為越來越廣泛的臨床應用提供依據，對針灸臨床有非常重要的指導意義，促使下合穴治療六腑疾病這一方法在臨床上得到進一步推廣。

參考文獻：

[1] 李紅霞，李樹偉. 談“下合穴”的臨床應用[J]. 現代中醫藥，2003, 23(5): 11-12.

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[4] 皇甫謐. 針灸甲乙經[M]. 北京：人民衛生出版社，2006: 270.

[5] 楊繼洲. 針灸大成[M]. 北京：人民衛生出版社，2006: 240.

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[7] 張海杰. 針刺治療腹部手術后腸麻痹45例[J]. 中國中醫基礎醫學雜志，2009, 15(7): 533-533.

[8] 陳輝，瞿麗，黃永鋼，等. 早期電針下合穴對腸道術后胃腸功能恢復的影響[J]. 中國醫藥導報，2015, 12(15): 143-145.

[9] 張莉，梅惠媛，錢兆敏. 艾條灸配合腹部按摩預防泌尿科腹腔鏡術后腹脹的效果觀察[J]. 解放軍預防醫學雜志，2016, 34(4): 187-188.