溫法治療咳嗽變異性哮喘的理論探討?

左 露，丁兆輝，萬麗玲△

(1.江西中醫藥大學研究生院,南昌 330000； 2. 江西中醫藥大學附屬醫院,南昌 330006)

咳嗽變異性哮喘是近幾十年來命名的現代醫學病名，是慢性咳嗽最常見的原因之一，治療不當或遷延久治易發展為典型支氣管哮喘。咳嗽變異性哮喘診斷[1]為慢性咳嗽(超過8周)，常伴明顯的夜間刺激性咳嗽；支氣管激發試驗陽性，或呼氣峰流速日間變異率>20%，或支氣管舒張試驗陽性，支氣管擴張劑治療有效，此外應排除其他原因誘發的慢性咳嗽。目前西醫治療方法主要給予糖皮質激素、支氣管舒張劑及抗炎等對癥處理，但無法從根本上控制患者病情，減少發病率，且激素副作用大患者容易出現依賴性。筆者認為，風寒外襲、肺失宣降為其直接外因，氣陽虛弱、易感外邪為其主要內因。《素問·風論》：“風者,百病之長也,至其變化乃生他病也。”風邪易挾他邪合而犯肺，咳嗽變異性哮喘患者氣陽虛弱易感外邪，具有反復發作的特點，而每每發作均與外邪(風、寒、燥、火)侵襲有關，多繼發于感冒之后[2-3]。張景岳《河間六書·咳嗽論》亦有云：“六氣皆令人咳，風寒為主。”查閱文獻，中醫未見咳嗽變異性哮喘病名，其發病特點屬于中醫學“頑咳”“久咳”等范疇。咳嗽之初外邪在表，或過用寒涼滋膩之品，或過早使用鎮咳藥，或濫用抗生素等失治誤治后壅遏肺氣，閉門留寇，邪反入里，郁結于內，不得宣泄；余邪未盡，或過食生冷，或又感他邪，病情遷延，久病傷肺，肺氣虛弱，衛陽不足，甚者病及他臟，更易受外邪侵襲，致使咳嗽遷延難愈發展為久咳、頑咳，此類病患者不可妄用清熱辛涼之品。現分析以下兩則病例，進一步探討溫法治療咳嗽變異性哮喘的機理。

1 典型病案

案1：患者，男，15歲，學生，因反復發作性咳嗽咳痰10余年，再伴發加重7 d，于2016年10月3日初診：就診前口服阿莫西林、咳特靈療效不佳。癥見咳嗽以白天咳甚，咳痰淡黃黏稠、痰量少，疲倦乏力，面色少華，無胸悶、呼吸困難，二便尚可，飲食欠佳，夜寐可，舌尖紅、苔薄，脈細滑。咽不紅腫，兩肺呼吸音清，支氣管激發試驗陽性，既往有過敏性鼻炎史。西醫診斷咳嗽變異性哮喘，中醫診斷肺咳病，證屬氣陽虛弱、風寒化熱,治當益氣溫陽、降氣化痰。擬經驗方：黃芪10 g，白術10 g，防風10 g，桔梗10 g，苦杏仁10 g，白前10 g，前胡10 g，厚樸10 g，法半夏10 g，浙貝母10 g，魚腥草10 g，辛夷15 g。同時中醫特色穴位貼敷7穴(肺俞2，膈俞2，心俞2，大椎1)X1次。二診：服上方12劑后咳大減，畏寒，偶咳無痰，面色好轉，舌淡紅苔薄，脈緩，右寸弱。治宜補氣溫陽、降氣止咳。方選益氣護衛湯加味：黃芪15 g，白術10 g，防風10 g，桂枝10 g，白芍10 g，生姜3片，大棗6枚，炙甘草6 g，百部10 g，厚樸10 g，苦杏仁10 g，陳皮10 g。同時玉屏風顆粒每次1袋，每日2次沖服，服上方2周后咳嗽消失。

按語：該患者氣陽虛弱易感外邪，故10余年來咳嗽反復發作發展為頑咳久咳。初診咳黃痰、白天咳甚、舌尖紅、苔薄確屬客觀事實，但絕非其主流和本質。肺病及脾，子病及母，患者疲倦乏力，面色少華，脈象細滑，可見其陽氣不足又感外寒之邪，反耗傷陽氣，久之陽益虛而陰愈盛，陽化氣陰成形，則見陰邪內生，由此可見患者本于陽虛、起于寒，痰從寒化，本質屬寒痰。吳鞠通《溫病條辨》“濕為陰邪,非溫不解”，故治療中以溫法溫藥為主線，顧忌患者有化熱現象，本著“治上焦如羽，非輕不舉”的原則，清熱之品不宜太過，兼以少量魚腥草、前胡、浙貝母清痰熱；中醫特色穴位貼敷溫經通絡輔助治療，屬于咳嗽變異性哮喘病情急性期的治療，以祛邪為主，全方治以溫法。二診時患者咳嗽癥狀明顯減輕，以氣陽虛弱為主要矛盾，故以益氣護衛湯加味為主要治療方案，補益肺氣為主，兼化痰降氣止咳。玉屏風顆粒乃補益肺氣的中成藥，其主要成分為黃芪、白術、防風以加強補益肺氣的效果，2周后病愈。

案2：患者，女，31歲，因反復咳嗽3年余，再發加重3 d，于2016年9月21日初診:患者3年來反復咳嗽，夜間咳甚，于2015年12月在江西南昌第一附屬醫院診斷為咳嗽變異性哮喘，吸入支氣管擴張劑后咳嗽緩解，此后病情反復。2016年9月因受涼后再發，癥見干咳無痰，凌晨2～3點咳甚，鼻塞流涕，白多黃少，噴嚏頻作，咽癢有異物感，口干，余一般情況尚可。舌淡紅苔薄，脈細滑略浮，兩肺呼吸音清，咽不紅腫，血常規未見明顯異常，支氣管激發試驗陽性。西醫診斷咳嗽變異性哮喘，中醫診斷肺咳病，證屬寒邪客肺，治以宣肺散寒。方選溫肺煎加減：炙麻黃、生姜、細辛、款冬、紫菀、百部、苦杏仁、辛夷花、蒼耳子、白芷、川芎、甘草，以上藥均為顆粒劑。配以中醫特色穴位貼敷8穴(肺俞2穴，心俞2穴，膏肓2穴，大椎穴1穴，天突穴1穴)。二診：服上方8劑后凌晨咳嗽，咳痰白黏較前稍減，鼻塞、噴嚏癥狀消失，仍咽癢咳嗽，咳聲緊悶，咳甚作嘔，呼吸困難，精神好轉，面色少華，舌淡嫩苔薄，脈細弱。證屬風寒襲肺，治當散寒解表、降氣止咳。方選桂枝湯加減：桂枝、白芍、生姜、細辛、大棗、炙甘草、厚樸、旋覆花、百部、苦杏仁、炒枳殼、陳皮、款冬、紫菀，以上均為顆粒劑。合玉屏風顆粒每次1袋，每日2次沖服。三診：服上方7劑后病情好轉，咳嗽次數較前減少，仍感咽部不適，咽癢作咳，咳甚反胃，咽不紅腫，無鼻塞流涕、無噴嚏，食納、夜寐、二便可，舌淡嫩苔薄、脈細滑。證屬肺虛邪戀，治當補氣散寒、止咳化痰，擬玉屏風合止嗽散加減：生黃芪、白術、防風、生姜、細辛、百部、款冬、紫菀、桔梗、厚樸、苦杏仁、陳皮、旋覆花，以上均為顆粒劑，合玉屏風顆粒每次1袋，每日2次沖服，7劑后病愈。

按語：該患者初期表現為以凌晨2～3點咳嗽為主，凌晨2點為丑時，屬陰氣較盛之時，同氣相求，陰寒之邪最易侵襲機體發病。鼻塞、流涕、噴嚏頻作、咽癢、舌淡紅苔薄、脈細滑略浮為風寒侵襲肺表之證，故治宜祛邪解表為主，溫宣溫散，方擬溫肺煎并用中醫特色穴位貼敷以溫經通絡；中期表證不甚明顯，肺虛與實證并存，溫散兼溫補，給予桂枝湯溫肺散寒合玉屏風顆粒補益肺氣；后期咳嗽大減，以氣陽虛弱為主要表現，治以溫補肺氣為主，佐以降氣、化痰、止咳，給予玉屏風合止嗽散加味，合用玉屏風顆粒中成藥協同補益肺氣，全程體現“溫”法。

以上兩則病案中均全程以溫法治療咳嗽變異性哮喘，其療效好，病程時間縮短，屬于成功案例。

2 討論

CVA患者早期干咳無痰或咳少許清稀白痰，面白形寒，舌淡苔白膩，此時內伏痰飲尚未達到哮喘“痰濕壅盛”狀態，隨病情的發展痰飲逐漸凸顯則發展為典型哮喘之夙根[4]。《素問》“邪之所湊，其氣必虛”。因此，上兩則病案運用玉屏風顆粒補益肺氣、固護衛表，以達到中醫未病先防、既病防變的效果。前人總結“治肺不遠溫”“用藥不避溫”“病痰飲者，當以溫法和之”。溫法也叫溫里法，包括溫散和溫補，前期治以溫肺散寒，或配合中醫特色療法穴位貼敷，以溫經散寒、疏通經絡，中后期治以溫陽益氣。在治療咳嗽變異性哮喘時可以溫法和溫藥為主線，通過溫法治療而達到寒邪除、陽氣復、陰邪(痰、瘀、寒)除、經絡通的目的[5]。全程以溫法治療咳嗽變異性哮喘，有助于從根本上改善患者體質，減少咳嗽變異性哮喘的復發率，預防發展為哮喘。現已證明有明顯療效，可供臨床借鑒。

參考文獻：

[1] 胡紅.咳嗽變異性哮喘的診斷及治療進展[J].解放軍醫學雜志，2014，39(5)：361-364.

[2] 羅社文，李林友，晁恩祥.咳嗽變異性哮喘的中醫證候學研究[J].北京中醫藥大學學報：中醫臨床版，2007，14(3)：11-14.

[3] 易桂生.咳嗽變異性哮喘辨治探析[J].中國中醫基礎醫學雜志，2010,16(4):321.

[4] 周亞兵.兒童咳嗽變異性哮喘中醫辨治思路[J].浙江中醫藥大學學報，2008，32(1)：14-15.

[5] 洪廣祥.全程溫法治療哮病之我見[J].中國醫學學報，2003，18(5)：306-308.