中西醫結合治療肛周壞死性筋膜炎驗案

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1.福建中醫藥大學，福建 福州 350108；2.福建中醫藥大學附屬人民醫院，福建 福州 350004

肛周壞死性筋膜炎(Perianal Necrotizing Fasciitis，PNF)是一種由多種細菌感染(包括需氧菌和厭氧菌)引起，累及會陰、外生殖器及肛周皮下壞死的筋膜炎癥。該病起病急驟，發展迅速，病情兇險，治療若不及時，毒素可被大量吸收，感染易侵及腹部、胸部，危及生命，常并發膿毒血癥、感染性休克、呼吸衰竭、多器官功能衰竭等而死亡[1]。現介紹中西醫結合治療肛周壞死性筋膜炎1例，以期為肛腸科醫務工作者提供參考。

1 病例介紹

鄭某，男，60歲，于2017年12月19日因“肛周會陰部、陰囊及臀部腫痛14d”收住福建中醫藥大學附屬人民醫院肛腸二科。患者入院前14d 無明顯誘因出現肛周會陰部、陰囊及臀部紅腫疼痛，疼痛呈間歇性灼痛，無發熱惡寒，無便中帶血等不適，未予重視。入院前7d患者出現肛周會陰部、陰囊及臀部腫痛明顯，進行性加劇，伴發熱惡寒，體溫高達39℃，就診于當地醫院，擬診“肛周會陰部、陰囊及臀部膿腫”，行“肛周會陰部、陰囊及臀部膿腫切開擴創掛線引流排膿術”，術中明確診斷“肛周會陰部、陰囊及臀部急性壞死性筋膜炎”。術后予哌拉西林他唑巴坦抗感染、營養支持等治療。癥狀未見明顯好轉，并呈進行性加劇。為求進一步診治，就診我院。既往史：“2型糖尿病”病史2年，未監測血糖，未規律服藥。查體：T 36.3℃，P 76 次/min，R 20 次/min，BP 140/79mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，舌紅苔黃脈弦數。專科檢查：肛緣欠平整，左側肛周會陰部及臀部可見一紅腫包塊，大小約10cm×12cm，表面見多個引流切口，切口間置多根引流條對口引流，陰囊根部紅腫，見2個引流切口，切口間置引流條對口引流。因患者疼痛明顯，未行肛內指診。輔助檢查：(外院)血常規：WBC 18.54×109/L。生化全套：CRP 141.4 mg/L；糖 11.7mmol/L；白蛋白 25.8 g/L。西醫診斷：1、肛周會陰部、陰囊及臀部急性壞死性筋膜炎；2、2型糖尿病；3、低蛋白血癥。中醫診斷：肛癰病(熱毒熾盛證)。入院后完善術前檢查，血常規：WBC 7.6×109/L；HGB 114.0g/L；HCT 0.325l/L。超敏C反應蛋白 23.66mg/L。降鈣素原 0.081ng/mL。葡萄糖測定：10.76mmol/L。糖化血紅蛋白測定：糖化血紅蛋白-NGSP：10.7%；糖化血紅蛋白-IFCC：93.0mmol/L。急診全套2：總蛋白63.0 g/L；白蛋白33.8 g/L。出凝血檢查、心電圖及胸片未見明顯異常。次日于椎管內麻醉+基礎麻醉下行手術治療，麻醉達效后，取左側臥位，常規消毒鋪巾，剪刀剪除切口間引流條，見少許膿液自引流口流出，沿原有切口行切開擴創，并于膿腫波及的硬結明顯位置加行切開擴創，切口數為 10處，切口與切口間保留皮橋組織，切口深達深筋膜，膿腔內及膿腔壁上可見絮狀壞死組織及部分黑色壞死組織，味稍臭，徹底打開筋膜層組織及膿腔間隔，清除壞死組織及纖維隔。止血徹底后，以碘伏及生理鹽水(生產廠家：四川科倫藥業股份有限公司；批準文號：國藥準字H20083400)反復沖洗膿腔，各皮橋間予橡皮筋掛浮線引流。術后予頭孢哌酮舒巴坦鈉(生產廠家：輝瑞制藥有限公司；批準文號：國藥準字H20020597)及奧硝唑(生產廠家：西安萬隆制藥股份有限公司；批準文號：國藥準字H20040325)抗感染、氟比洛芬酯(生產廠家：北京泰德制藥股份有限公司；批準文號：國藥準字H20041508)止痛及補液支持治療；予請內分泌科醫師會診控制血糖；予生血寧(生產廠家：武漢聯合藥業有限責任公司；批準文號：國藥準字Z20030088)改善貧血。每日予中藥熏洗(院內制劑消痔洗劑，具體藥物：大黃10 g，芒硝 10 g，野菊花15 g，威靈仙15 g，苦參15 g，魚腥草15 g，馬齒莧20 g)，外用微波，換藥時予生理鹽水反復沖洗創面，前期予康復新液(生產廠家：內蒙古京新藥業有限公司；批準文號：國藥準字Z15020805)紗條+百多邦(生產廠家：中美天津史克制藥有限公司；批準文號：國藥準字H10930064)填塞創口，后期予院內制劑紫草油(福建中醫藥大學附屬人民醫院制劑室自制，批號：Z06106033，組方：紫草、黃連、茶油)紗條+濕潤燒傷膏(生產廠家：汕頭市美寶制藥有限公司；批準文號：國藥準字Z20000004)填塞創口。指導糖尿病患者高蛋白飲食。前后共治療2月余，痊愈。

2 討論

肛周壞死性筋膜炎屬中醫“肛癰、“臟毒”等范疇，主要由于正氣內虛，火毒熾盛，正不勝邪，反陷入里，客于營血，內陷臟腑而成。該病屬肛腸科病危急重癥之一，以往認為肛周壞死性筋膜炎是不明原因的特發感染，現認為75%～100% 有明確的原因，多因肛管直腸感染、泌尿生殖區感染，以及會陰生殖區皮膚損傷，常繼發于會陰和肛門部的各種感染、腫瘤、創傷及手術操作后等。機體免疫力低下是導致此病的誘因，如糖尿病、惡病質及經免疫抑制劑治療的患者[1]。治療的基本原則是及早進行廣泛切開、徹底清創引流并選用敏感抗生素，糾正水、電解質及酸堿平衡，糾正貧血及低蛋白血癥，積極治療原發疾病如控制血糖等[2]。結合本案例，患者初次手術切開引流及切除壞死組織不夠徹底，再次手術時徹底打開筋膜層組織及膿腔間隔，清除壞死組織及纖維隔，充分引流。術后予頭孢哌酮舒巴坦鈉及奧硝唑抗感染治療，并積極糾正水電解質失衡，予請內分泌科醫師會診控制血糖。中藥予院內制劑消痔洗劑早晚熏洗。消痔洗劑具有清熱解毒、消腫止痛作用[3]。每日換藥時予生理鹽水反復沖洗創面，前期予康復新液紗條、百多邦填塞創口，中期予院內制劑紫草油紗條、濕潤燒傷膏填塞創口，后期予濕潤燒傷膏外涂軟化疤痕。換藥后予微波外用患處，微波具有加速交感神經興奮，減少術區滲出及炎癥發展，提高肛周組織愈合及再生速度作用[4]。

3 小結

本病案中蔡而瑋教授術前明確診斷，術中徹底清創，術后積極抗感染，予中藥(院內制劑消痔洗劑)熏洗患處，換藥時根據不同時期選用康復新液紗條、百多邦及院內制劑紫草油紗條、濕潤燒傷膏綜合治療，療效明顯，充分體現了中西醫結合的治療優勢。

參考文獻

[1]李春雨. 肛周壞死性筋膜炎的臨床表現及處理原則[A]. 中國中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會(The Coloproctology Society of Chinese Association of Integrative Medicine)、甘肅省外科學專業委員會結直腸肛門外科學組.第十八屆中國中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會學術會議暨甘肅省第五屆結直腸肛門外科學術年會論文匯編[C].∥中國中西醫結合學會大腸肛門病專業委員會(The Coloproctology Society of Chinese Association of Integrative Medicine)、甘肅省外科學專業委員會結直腸肛門外科學組,2015：4.

[2]劉幫華,王熙,杜勇軍，等.肛周壞死性筋膜炎的診療體會[J].現代中醫藥,2013,33(2):35-38.

[3]伍建煒.中藥坐浴促進高位復雜性肛瘺術后創面愈合的療效觀察[J].臨床合理用藥雜志,2018,11(1):96-97.

[4]陳龍.一次性根治術聯合微波理療對肛周膿腫術后的臨床療效觀察[J].中國醫藥指南,2018,16(1):5-6.