附子類方在脫疽中的應用

周毅平，龍舒妮

(1.廣東省廣州市中醫醫院，廣東 廣州 510130；2.廣州中醫藥大學，廣東 廣州 510403)

脫疽是指發于四肢末端，嚴重時趾(指)節壞疽脫落的周圍血管病，又稱“脫骨疽”。類似西醫的以四肢動脈病變為主的慢性缺血性疾病，包括下肢動脈硬化閉塞癥、糖尿病足、血栓閉塞性脈管炎等疾病。寒邪澀滯脈道，氣血凝滯，肢體失于濡養是脫疽發病的重要病機，附子類方回陽溫陽，散寒除濕，在脫疽的治療中具有重要的價值。

1 脫疽病因病機

氣血虧虛、寒邪內侵或火毒內生，都可使血脈阻滯不通，氣血運行不暢，肢體失于濡養而脫落壞死。其中陽虛、寒凝最為多見。

1.1 陽氣虛弱 生活起居不慎，貪涼飲冷，嗜食肥甘厚膩，房事不節，勞倦過度，或中老年陽氣漸衰都可導致陽氣虛弱，尤其是現代人精神壓力大、長期熬夜、生活作息不規律均可導致陰陽失衡，陽氣虧虛。陽氣推動、溫煦、濡養等功能減弱，寒邪內生，凝滯經脈，血脈痹阻則發為脫疽諸癥。

1.2 寒邪凝滯 《素問·舉痛論篇》云：“經脈流行不止，環周不休，寒氣入經而稽遲，泣而不行，客于脈外則血少，客于脈中則氣不通，故卒然而痛。”《諸病源候論·卷三十二》載:“榮衛虛者，腠理則開，寒客經絡之間，經絡為寒流所折，則榮衛稽留于脈……榮血得寒，則澀而不行，衛氣從之，與寒相搏，亦壅遏不通……故積聚成疽。”《外科正宗·脫疽論》云：“冬月嚴寒，主使赤腳，履地不敢移，隨后血冰麻木，次日十指俱紫。”寒氣客于血脈，經絡為寒流所折，營血運行不暢，肢體失養則出現肢體疼痛、麻木、青紫，甚至血敗肉腐，發為脫疽。

2 常用方劑舉隅

附子味辛性溫、大熱，功擅溫陽除濕，逐寒止痛，適用于“一切沉寒痼冷之疾”。《神農本草經》云：“附子氣味辛溫，主風寒咳逆，邪氣，溫中，金瘡，破癥堅，積聚，血瘕，寒濕，踒躄，拘攣，膝痛，不能行步。”《醫學正傳》稱其能開腠理、散在表之風寒，祛里之冷濕，并能引藥入血分。脫疽病位在筋骨血脈，病性屬寒居多，附子病勢屬溫熱，為補助元陽之主藥，并能藥達病所，實為治療脫疽的正藥。

2.1 麻黃附子細辛湯 麻黃附子細辛湯所治之脫疽由陽虛寒盛、寒濕內生、因虛致瘀、瘀與濕結而致。癥見肢體冰冷、麻木、酸脹乏力，肢端皮色蒼白或潮紅，小腿拘急搐搦，遇寒加劇，得溫痛減，夜間靜息痛，甚者徹夜難眠，下肢動脈搏動減弱，嚴重者消失，舌苔白，脈沉細弦。壞死組織膿水量少，腐肉干枯[1]。脫疽在外科以陰證居多，因氣血虛寒凝滯而導致疽毒內陷，初期毒陷陰分，潰后而陰血干枯，愈合困難。《外科證治全生集·脫骨疽》曰：“諸疽白陷者，乃氣血虛寒凝滯所致，其初起毒陷陰分，非陽和通腠，何能解其寒凝？已潰而陰血干枯，非滋陰溫暢，何能厚其膿漿？蓋氣以成形，血以華色，故諸疽平塌，不能逐毒者，陽和一轉，則陰分凝結之毒，自能化解。”“治之之法，非麻黃不能開其腠理，非肉桂、炮姜不能解其寒凝……腠理一開，寒凝一解，氣血乃行，毒亦隨之消矣。”麻黃附子細辛湯為《傷寒論》中治療太少兩感之方。功能溫經扶陽，通達內外，散寒除濕。方中麻黃能解表祛邪。附子能壯命門之火，辛可散濕，熱可祛寒，寒濕散，則拘攣踒躄之癥愈矣。細辛善走竄經絡，散濕活血，能入髓透骨，溫經通竅止痛。若出現四肢厥冷等寒凝重癥，則可加干姜以增強溫通作用；若兼營血虛弱者，可合并當歸芍藥散養血活血；若見陽虛甚者，可合用當歸四逆湯或溫經湯等溫經散寒，養血通脈。

2.2 桂枝附子湯 桂枝附子湯所治之脫疽由本有衛陽虛，又感風寒濕邪所致。其證候與麻黃附子細辛湯證類似，區別在于其脈象以脈浮而不任按，或虛、澀等虛象。方中桂枝辛散，可補虛散寒，善治表虛寒證，生姜辛散善走肌表，合桂枝發散表邪，引邪出表，合炙甘草、大棗養正扶內。附子扶陽以溫寒濕、止痛。如有肢體拘急，活動不利，則為津傷不能養筋，可加味酸之白芍，合甘草酸甘以化陰。

2.3 真武湯 真武湯為仲景溫陽鎮水第一方，其所治之脫疽乃少陰陽虛，氣化失職，陽虛水泛之證。患者多見面色晦暗，肢體腫脹，下肢沉重，或伴腰膝酸軟，小便清長或不利，大便溏泄，可兼見心悸，頭眩，咳嗽氣短，惡心，喜吐清水等癥狀，舌質淡白，舌苔水滑，脈沉緩或浮大而虛。臨床常見創面色澤污黑晦暗，肉芽蒼白腫脹，創面周圍捫之堅硬，滋水流膿，膿液清稀，皆為一派陰寒水盛之象，故用真武湯溫陽利水；若水濕甚者，可合五苓散以溫陽健脾，通陽化氣以利水；無汗者可重用麻黃以發越水氣，或覆被以助汗出；若兼虛象明顯，可加大黃芪劑量，黃芪尤擅治里虛寒證，可益氣扶正，兼利水除濕。

2.4 烏梅丸 烏梅丸是《傷寒論》厥陰病的主方，其所治之脫疽乃陽虛火郁所致，因肝陽虛弱，疏泄失職，氣機失調，以致寒熱格拒上下，陰陽氣不相順接，表現為一系列寒熱錯雜、虛實并見、氣血紊亂、升降失調的病證。癥見心煩，口苦咽干，身惡熱而肢端蒼涼冷痛而惡寒。方中烏梅浸醋以益其酸，酸入肝，配伍人參能生津液，養肝陰，補肝體，配伍當歸以補肝血，附子、干姜、川椒、桂枝、細辛溫經回陽以益肝之用，黃連、黃柏泄熱。全方寒溫并用，補瀉兼施，溫通肢端之陽氣，破除寒熱之格拒，使得一身之氣得以升降有序。

2.5 腎氣丸 腎氣丸所致之脫疽為腎陽虛憊，不達四末所致。癥見肢體麻木發涼，皮色蒼白，男子可見陽強不舉，兼見腰膝酸軟，夜尿頻繁，舌淡苔白，脈沉弱。局部創面白，滲液少。腎陽虛弱、氣血不足則創面蒼白不育。胡希恕[2]認為，腎氣丸主要是對下焦陽氣虛衰起作用，其中附子能夠振興機體陽氣的衰疲，附子和桂枝是關鍵配伍。

3 病案

患者，男，61歲，雙下肢疼痛壞死1個月，2018年1月23日初診。患者有長期冬泳史。刻下癥：雙足疼痛、有涼感，伴足底壞死，小腿疼痛，行走后脹痛不適，眠差，夜間靜息痛，二便正常。查體：雙足背、足底皮色瘀暗，皮溫低，左第2趾末端壞死，第1趾殘端壞死，左足底散在壞死瘀點，小腿無腫脹，舌紫紅，散在裂紋及花剝苔，脈浮虛。四診合參，診斷為脫疽(陽虛寒凝證)。方擬桂枝附子湯和陽和湯加減:熟地黃40 g，熟附子30 g(先煎1 h),川芎15 g,當歸15 g,地龍15 g,黃芪30 g,桃仁15 g,鹿角霜40 g(先煎),肉桂10 g,炮姜10 g,麻黃15 g,桂枝15 g,大棗15 g,炙甘草10g，7劑。每日1劑，分2次服。二診：雙足背、足底皮色好轉，皮溫轉暖，足底壞死瘀點變淺，夜間仍有疼痛不適，舌質淡紫，裂紋減少，脈偏浮，較前有力。處方同前，熟附子增加至60 g,7劑。

按語：患者年輕時有冬泳史，寒邪伏遏于里，寒凝血絡，肢體失養，故見足趾壞死，腿部夜間疼痛不適，脈虛浮為表陽虛之象，表虛里寒，治以桂枝附子湯和陽和湯。方中重用附子30～60 g，合桂枝以溫陽散寒，患者裂紋舌較深，裂紋舌可能與熱邪傷津、血虛不潤或脾虛濕浸有關。患者舌色偏紫，無熱象，苔不厚而無濕象，考慮為血虛不潤，陽和湯重用熟地黃40 g以滋腎養血，大劑量熟附子溫陽，需預防中毒可能，可酌加甘草、生姜和中解毒。