PDCA循環管理模式在醫院感染管理中的應用

程五琴,武志敏,張 玲

(山西省晉中市第二人民醫院，山西 晉中 030800)

預防與控制醫院感染是保障醫療安全的一項非常重要的工作，醫院感染不僅關系患者安全，也關系醫務人員的健康。2006年世界患者安全聯盟在報告中指出，全球每年有數以億計的患者由于接受醫療服務時發生感染而使治療、護理變得更加復雜，導致有些患者病情加重，住院時間延長，甚者長期殘疾或死亡。因此如何提高醫院感染管理水平成為醫院的重要課題，我院從2015年開始將各科室院內感染工作質量與績效掛鉤，并采用Plan-Do-Check-Act(PDCA)循環管理模式，取得了較好的效果，現報道如下。

1 完善體系，健全管理組織

醫院感染管理貫穿醫療活動的全過程,涉及醫院管理的諸多方面。我院建立了完善的醫院感染三級管理體系，形成了上傳下達的組織體系,充分發揮醫院感染管理三級質控作用。在醫院感染管理科指導監督下進行本科室的醫院感染管理和監控工作[1]。

1.1 科室感染控制小組 研究證實，注重醫院感染控制小組的建設與管理，有利于控制醫院感染的發生[2]。我院各科室醫院感染控制小組由科主任、護士長及本科室監控醫師及監控護士共4人組成。負責本科室醫院感染管理的各項工作。

1.2 監控醫師職責 監控醫師由臨床經驗豐富、防控意識較強、高年資的主治醫師或住院總醫師擔任。負責醫院感染監控及資料的收集與上報工作；負責管理住院醫師填報“醫院感染病例卡”和督促檢查標本送檢；全面了解科室感染管理動態。

1.3 監控護士職責 監控護士由主管護師或高年資護理人員擔任。主要負責督促、檢查本科室預防醫院感染制度的落實情況,預防因護理不當造成的醫院感染,督促本科室工作人員做好消毒隔離及無菌操作。

2 制定工作質量考核細則

《工作質量考核細則》中醫院感染管理部分由醫院感染管理科制定，院領導把關，下發全院各科室遵照執行，共由9部分內容組成。

2.1 醫院感染質量控制要求 科室感染監控小組須認真履行職責，每月采用PDCA循環管理模式進行1次監控小組活動及效果評價，及時、真實、規范地記錄；每月組織1次醫院感染知識培訓；醫務人員須熟知本部門、本崗位有關醫院感染管理相關制度、知識與技能，并嚴格執行；每月3日前將各類報表交回醫院感染科。

2.2 職業防護要求 嚴格執行“標準預防”的原則，標準預防箱內防護用品按要求準備齊全，并明確無過期。職業暴露后及時采取措施并上報醫院感染科。

2.3 重點部位感染的預防與控制要求 醫護人員掌握、落實手術部位感染、呼吸機相關肺炎、導尿管相關尿路感染、導管相關血流感染的感染防控要點；定期對重點部位感染進行匯總、分析(手術部位感染按手術風險評估類別進行統計)。

2.4 消毒隔離要求 各種無菌技術操作符合要求；嚴格執行注射器“一人一針一管一用”；嚴禁在非清潔區域內進行無菌操作；清潔、消毒效果須監測并符合相關要求，監測結果不合格及時反饋。

2.5 醫院感染病例監測要求 醫院感染病例及時上報，無遲報漏報。醫院感染病例記錄本按時記錄。有醫院感染流行、暴發趨勢時及時上報；定期對醫院感染病例監測資料進行分析。

2.6 病房管理要求 病房定時通風換氣，必要時進行空氣消毒，地面濕式清掃，遇污染時即刻消毒。患者出院、轉科、死亡后及時做好終末消毒。

2.7 手衛生管理要求 醫務人員手衛生方法正確；手衛生依從性≥95%，正確率100%，知曉率100%。

2.8 多重耐藥菌感染的預防與控制要求 對多重耐藥菌患者或定植患者，實施標準預防及接觸隔離措施。隔離標識齊全，有隔離醫囑，出現多重耐藥菌的科室應培訓并記錄；器械、器具及物品專人專用，并及時消毒處理，重復使用的物品一用一消毒。

2.9 醫療廢物安全處理要求 嚴格按《醫療廢物分類收集方法及要求》操作，使用醫療廢物專用袋和利器盒,粘貼專用標識；醫療廢物在產生地點分類收集存放，不得隨意亂放；嚴禁醫療廢物流失、泄漏、擴散。

3 實施細則的具體方法

(1)各科室監控小組根據《工作質量考核細則》進行常規活動，醫院感染管理科每月底對各科室醫院感染控制工作進行全面監督檢查，對存在的問題予以書面反饋，持續改進。

(2)年初由醫院感染管理科制訂培訓計劃，下發科室，每月由科室自行組織，醫院感染管理科不定時參加，給予培訓指導，科室也可以根據本科室的實際情況，自行選擇相應的課題進行培訓。

(3)每月以《醫訊》的形式，將醫院感染監測情況及消毒隔離措施落實情況通報全院各科室，醫院感染管理科針對出現的問題，認真分析討論，并制定針對性的整改措施。

(4)醫院感染管理科對各科室檢查情況進行匯總扣分，將檢查結果通報醫院質控科，院領導在中層干部會議上以ppt的形式向主任護士長通報，并針對此情況進行獎懲，與各科室績效掛鉤。

4 小結

醫院感染管理工作質量的高低取決于各科室的工作質量，為使科室感染控制工作有章可循，有規必遵，醫院感染管理科制定統一的《工作質量考核細則》。每月不定期督查，發現問題及時進行現場指導及書面反饋，并限期整改，對再次出現的問題循環反饋，按照PDCA的方式，追蹤到底，直至問題得到解決或有所改善。

PDCA的應用使科室感染控制工作逐漸步入了正軌，提升了各科室醫務人員的理論水平和工作能力，有效提高了科室感染監控工作的質量，從而提高了全院感染管理工作的質量。