參苓白術(shù)散治療脾虛濕盛證方證分析及臨床應(yīng)用

王 靜，高文瀾

(上海市中醫(yī)醫(yī)院，上海200071)

參苓白術(shù)散出自于《太平惠民和劑局方》[1]，由人參、白術(shù)、茯苓、山藥、白扁豆、薏苡仁、砂仁、桔梗、蓮子、炙甘草組成，棗湯調(diào)服，具有益氣健脾、滲濕止瀉的功效[2]，治療脾胃虛弱，飲食不進(jìn)，多困少力，中滿痞噎，心松氣喘，嘔吐泄瀉及傷中和不熱，久服養(yǎng)氣育神，醒神悅色，順氣辟邪。該方藥性平和，配伍嚴(yán)謹(jǐn)，溫而不燥。臨床上主要應(yīng)用于各種證屬脾虛濕盛證疾病的治療，如慢性泄瀉、厭食及化療后出現(xiàn)的脾虛濕盛泄瀉。為進(jìn)一步優(yōu)化該方療效，現(xiàn)將參苓白術(shù)散治療脾虛濕盛證方證分析及臨床應(yīng)用報道如下。

1 方解

1.1 君藥 人參味甘、微苦，性平，歸脾、心、肺經(jīng)。《本草匯言》載：“補(bǔ)氣生血，助精養(yǎng)神之藥也。”《主治秘要》載：“補(bǔ)元?dú)猓箍剩蛞骸！北砻魅藚⒕哂凶萄a(bǔ)脾益肺、生津止渴、安神益智、調(diào)榮養(yǎng)衛(wèi)、大補(bǔ)元?dú)狻?fù)脈固脫的功效。白術(shù)味甘、苦，性溫，歸脾、胃經(jīng)。《本草通玄》載：“補(bǔ)脾胃之藥，更無出其右者。土旺則能健運(yùn)，故不能食者，食停滯者，有痞積者，皆用之也。土旺則能勝濕，故患痰飲者，腫滿者，濕痹者，皆賴之也。土旺則清氣善升，而精微上奉，濁氣善除。”表明白術(shù)具有健脾運(yùn)土、燥濕和中的功效，被前人贊為“脾肺補(bǔ)氣健脾第一要藥”[3]。茯苓味甘、淡，性平，歸脾、腎、心經(jīng)。《神農(nóng)本草經(jīng)》載：“主胸脅逆氣，憂恚驚邪，恐悸，心下結(jié)痛，寒熱，煩滿，咳逆，口焦舌干，利小便。久服安魂養(yǎng)神，不饑延年。”表明茯苓善滲泄水濕，又可健脾補(bǔ)虛。3藥共為君藥，奏益氣健脾之效。

1.2 臣藥 山藥味甘，性平，歸肺、脾、腎三經(jīng)。《本草綱目》載：“益腎氣，健脾胃。”山藥多具有補(bǔ)脾養(yǎng)胃、益肺生津、補(bǔ)腎澀精的作用。薏苡仁味甘、淡，性微寒，歸脾、胃、肺經(jīng)。《本草綱目》載：“薏苡仁，陽明藥也，能健脾益胃。虛則補(bǔ)其母，故肺痿、肺癰用之。筋骨之病，以治陽明為本，故拘攣筋急、風(fēng)痹者用之。土能勝水除濕，故泄瀉、水腫用之。”薏苡仁具有健脾除濕，利水除痹，清熱排膿之功效。白扁豆味甘，性微溫，歸脾、胃經(jīng)。《本草綱目》載：“止泄痢，消暑，暖脾胃。”白扁豆具有補(bǔ)脾化濕之功。蓮子味甘、澀，性平，入脾、腎、心經(jīng)，《本草綱目》載：“交心腎，厚腸胃，固精氣，強(qiáng)筋骨，補(bǔ)虛損……止脾泄久痢，赤白濁，女人帶下崩中諸血病。”蓮子可補(bǔ)脾止瀉，益腎養(yǎng)心。以上4藥為臣藥，以助君藥健脾益氣，兼滲濕止瀉。

1.3 佐藥 砂仁可醒脾和胃，行氣化滯；桔梗可宣肺利氣，通調(diào)水道，如舟楫載諸藥上行，亦引脾氣上升，有培土生金之意。

1.4 使藥 甘草、棗湯調(diào)服健脾和中，調(diào)和諸藥。

諸藥合用，共奏益氣健脾、滲濕之功，使脾氣健運(yùn)，濕邪得祛，則諸癥自除[4]；助脾氣輸精于全身，提供人體營養(yǎng)，又能補(bǔ)脾和胃，使之升降有度，后天氣血生化來源不竭；滲濕止瀉，使之分利有度，維持水液代謝正常，增強(qiáng)機(jī)體抵抗力。

2 臨床應(yīng)用

2.1 慢性泄瀉 慢性泄瀉臨床多見于慢性腸功能紊亂證、慢性腸炎，病位在脾、胃。其中脾虛濕盛為主要病理基礎(chǔ)。正如《雜病源流犀燭·泄瀉源流》述：“濕盛則飧泄，乃獨(dú)由于濕耳。不知風(fēng)寒熱虛，雖皆能為病，茍脾強(qiáng)無濕，四者均不得而干之，何自成泄。”從病機(jī)上看，此類患者脾胃虛弱，運(yùn)化失調(diào)，升降失和，濕邪內(nèi)生，中有濁氣停滯而見腹脹滿悶，下有精氣下注便見便溏、泄瀉。故臨床上以參苓白術(shù)散加減治療，療效頗佳。

病例：患者，男，59歲，2016年8月初診。反復(fù)泄瀉10余年，每日泄瀉4～5次，腹痛即瀉，瀉后痛止，大便不成形，乏力明顯，無惡心嘔吐，舌淡紅苔白膩，脈弱，腸鏡檢查未見明顯異常。四診合參，因脾主運(yùn)化升清，脾氣虛弱，則清氣不升，化生內(nèi)濕，清氣在下，故成泄瀉，診斷為泄瀉(脾虛濕盛型)。給予補(bǔ)氣健脾、和胃滲濕之參苓白術(shù)散。方以參苓白術(shù)散加芡實(shí)、肉桂，因患者為老年男性，兼有腎氣不足，同時予以杜仲9 g、牛膝15 g等補(bǔ)腎中藥。服藥1周后，腹痛緩解，泄瀉次數(shù)減少。延診1個月余，泄瀉改善，每日2次，基本成形，乏力癥狀改善明顯，胃口漸佳。鞏固治療1個月后停藥，未出現(xiàn)泄瀉反復(fù)狀況。

2.2 厭食 厭食不僅發(fā)生于少兒，青年中也存在，表現(xiàn)為長期食欲不振，不思飲食，體弱消瘦，乏力，抵抗力下降。厭食病因雖多，中醫(yī)認(rèn)為主要與脾、胃有關(guān)。脾虛則無以運(yùn)化水濕，水濕內(nèi)停，阻遏氣機(jī)，則腹脹納少；或久食肥甘厚味，運(yùn)化失職，胃失和降，食滯中焦而不欲食。

病例：患者，男，19歲，2017年3月初診。自小不喜進(jìn)食，證見食欲不振，神疲倦怠，肌肉消瘦，面色無華，注意力難以集中，大便不成形，舌淡苔白膩，脈細(xì)弱。四診合參，診斷為虛病(脾虛濕盛型)。患者脾胃虛弱，而致痰濕無以運(yùn)化，胃氣無以濡養(yǎng)，治宜健脾益氣，消食開胃。方以參苓白術(shù)散加雞內(nèi)金9 g，神曲15 g，山楂9 g，炒谷芽30 g，炒麥芽30 g，健脾燥濕，補(bǔ)脾養(yǎng)胃消食。服藥兩周后復(fù)診，訴大便成形，胃納有所改善，乏力減輕。延方3個月，患者訴進(jìn)食較前增加，體重增加，精神狀態(tài)較前明顯改善，后鞏固治療1個月停藥，以食療調(diào)理。

2.3 化療后輔助治療 目前，化療仍是惡性腫瘤的主要治療方法之一。但化療在殺死癌細(xì)胞的同時，也會破壞人體正常細(xì)胞，導(dǎo)致免疫系統(tǒng)受損，出現(xiàn)骨髓抑制、惡心嘔吐、腹瀉等副作用，嚴(yán)重者可導(dǎo)致化療中斷或終止。中醫(yī)認(rèn)為，癌癥患者體質(zhì)虛弱，加之化療為外來之毒侵襲人體，耗傷正氣，易損傷脾胃，導(dǎo)致脾氣不升而腹瀉；胃失和降，氣逆于上，而惡心嘔吐。中醫(yī)辨證施治時，注重以“人”為本，以扶助人體正氣為目標(biāo)。而脾為后天之本，氣血化生之源，因此治療從調(diào)理脾胃入手，從而達(dá)到扶正祛邪的目的，即“正氣內(nèi)存，邪不可干”。

病例：患者，男，66歲，2014年12月初診。患者患直腸惡性腫瘤，化療后出現(xiàn)腹瀉，乏力，惡心，口淡無味，精神狀態(tài)差，舌淡苔白膩，脈弱。四診合參，診斷為內(nèi)科癌病(脾胃虛寒，濕盛痰阻型)。脾胃為后天之本，氣血生化之源，故健脾和胃使后天得以生化，予以參苓白術(shù)散加訶子15 g，石榴皮9 g，芡實(shí)9 g，法半夏6 g，敗醬草15 g，當(dāng)歸9 g，白芍9 g。在患者化療過程中持續(xù)服用上方，腹瀉、惡心有所改善，胃納改善，堅持完成化療療程，后仍以參苓白術(shù)散加減續(xù)服2年，生存期遠(yuǎn)超預(yù)期。可見在化療過程中聯(lián)合應(yīng)用參苓白術(shù)散加減方，能提高患者的“正氣”，減少化療的副反應(yīng)，明顯提高患者的生存質(zhì)量，延長帶瘤生存期，正如《衛(wèi)生寶鑒》所云：“養(yǎng)正積自除……令真氣實(shí)，胃氣強(qiáng)，積自消矣。”

3 討論

當(dāng)前社會壓力大，人們精神負(fù)擔(dān)重，鍛煉運(yùn)動少，多處于以胃腸道不適及失眠為主要表現(xiàn)的脾虛濕盛證的亞健康狀態(tài)，治療時可以在參苓白術(shù)散的基礎(chǔ)上加減運(yùn)用，達(dá)到意想不到的療效。參苓白術(shù)散組方配伍嚴(yán)謹(jǐn)，多年來為歷代醫(yī)家所推崇，廣泛應(yīng)用于臨床，通過望、聞、問、切四診合參，凡證屬脾虛濕盛證者均可在其基礎(chǔ)上進(jìn)行加減，只要辨證準(zhǔn)確均會取得顯著療效。現(xiàn)代藥理學(xué)認(rèn)為，參苓白術(shù)散具有消炎抗菌、抗損傷、抗過敏、增強(qiáng)免疫力、雙向調(diào)節(jié)腸道平滑肌等多種功效，解釋了參苓白術(shù)散臨床治療多種疾病的作用機(jī)制。