閆詠梅從郁火脾虛論治腦卒中后抑郁經驗*

黃國燊，王 豆，張天嬌，周 奇，通信作者：閆詠梅

(1.陜西中醫藥大學，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫藥大學附屬醫院，陜西 咸陽 712000)

腦卒中后抑郁(post-stroke depression，PSD)是繼發于腦卒中后以情緒低落、活動功能減退、思維反應遲緩為主要表現的一類情感障礙性疾病，是臨床常見的腦卒中并發癥之一。根據文獻報道，PSD發病率為18%～79%，絕大多數患者是輕、中度抑郁，約10%的患者為重度抑郁[1]。PSD臨床表現復雜多變，發病隱匿，非專科醫師難以察覺，患者經常被誤導至其他科室就診。有些腦卒中后患者遺留失語或構音障礙，因溝通不暢而致誤診、漏診。

目前PSD藥物治療首選5-羥色胺再攝取抑制劑(selective serotonin reuptake inhibitor，SSRI)，但存在起效慢、副作用大、患者依從性差等缺點。中醫藥與之相比具有獨特優勢，如中醫藥取自天然，毒副作用小，針對性強，起效快，療效持久等。閆詠梅教授認為PSD屬于中醫“郁病”范疇，其病機為氣機郁滯，臟腑功能失調，因郁火脾虛，正虛邪旺，情志失調，導致抑郁。治療以疏肝解郁、健脾和血、泄熱寧神為法，在治療中貫徹中醫整體觀念及辨證論治，并加以心理疏導，臨床效果顯著。

1 病因病機

閆詠梅教授認為PSD屬中醫情志類疾病范疇，病因病機總體可歸納為：一是“因郁致病”，即肝氣郁結，情志內傷，氣血陰陽失和而發病，如《臨證指南醫案》所述：“因情志不遂，則郁而成病。”二是“因病致郁”，即各種原因導致五臟氣血陰陽失和，日久情志不暢而發病，如《靈樞·邪客》曰：“心者，五臟六腑之大主也，精神之舍也。”心神失養，則郁證發，臨床表現以心情郁悶、低落為主，與西醫對PSD的認識類似。目前西醫認為PSD病因學機制主要存在兩種學說，一是反應性機制學說，認為不少腦卒中患者存在神經功能缺損，生活、工作能力下降，病后孤獨自卑，缺乏關愛等多因素綜合作用，導致腦卒中患者心理失衡。二是原發性內源機制學說，認為患者腦卒中后出現大腦單胺類神經遞質減少及炎癥細胞因子反應，導致機體內環境失衡及代謝紊亂，直接或間接影響腦內神經遞質分泌平衡情況，從而導致抑郁的發生[2]。

肝主情志，肝氣郁滯，疏泄失常，乘克脾土，脾失健運、則土壅納呆，水濕內停，形成食郁、濕郁、痰郁；氣能行血，氣滯則血瘀；肝郁日久，內生食滯、痰濕、血瘀之邪，日久均可郁而化火。腦卒中患者多因年老體衰，臟腑正氣虧虛，加受到卒中打擊，氣機逆亂，損及人體氣血陰陽，加重臟腑功能紊亂，導致腦神失養，神失所藏而發病，病變在腦，與肝、脾、心、腎密切相關，病多虛實兼見。病變損及肝者，肝氣郁結，郁而化熱，則見胸脅脹滿、善太息、情緒低落、煩躁易怒等癥；病變損及脾者，則見郁郁寡歡、憂思憂慮、神疲懶言、納呆、便溏等癥；病變損及心者，則見夜寐不安、多夢、心煩意亂，嚴重者可見心悸易驚、坐立不安；病變損及腎者，可見情感木訥、表情呆滯、精神恍惚、意志消沉、反應遲鈍、行為遲緩等癥。病變郁久化熱，或體質從陽化熱，心、肝、胃等臟腑均可出現郁火。綜上所述，郁火脾虛、正虛邪旺、情志失調是其根本病機。

2 辨證論治

閆詠梅教授治療郁火脾虛型PSD以疏肝解郁、健脾和血、泄熱寧神為法，在丹梔逍遙散的基礎上自擬解郁寧神湯治療。基本方藥組成：牡丹皮15 g，焦山梔15 g，北柴胡15 g，生白術15 g，茯神10 g，當歸10 g，白芍10 g，薄荷8 g(后下)，清半夏10 g，玫瑰花15 g，黃連片6 g，蓮子心15 g，甘草片6 g。善治郁者，必先理氣，氣行則郁行，方中柴胡、玫瑰花、薄荷共奏疏肝解郁之功，白芍酸苦微寒，可養血斂陰，反佐柴胡以柔肝緩急，疏達調暢。本方重在清瀉郁火，牡丹皮、焦山梔、黃連、蓮子心共達泄熱寧神、清心除煩之功；白術、茯神、清半夏、當歸健脾化痰，和血安神；甘草調和諸藥。全方清補兼施，安全有效，主要針對郁火脾虛型PSD，臨床中應結合整體觀念，辨證論治，隨癥加減，方可取得滿意效果。

閆詠梅教授認為，PSD患者病情復雜多變，病位、癥狀側重不同，對遣方用藥也應有所區別。如以失眠多夢為主要表現的郁火脾虛型PSD，加生龍骨、生牡蠣、生磁石以重鎮安神；如心中有郁火、小便黃赤者，加燈心草、蓮子心、淡竹葉以清心火，利小便；痰熱者，加制天南星、貝母、竹茹等；肝腎陰虛、陰虛火旺者，加知母、黃柏、酸棗仁；胃有郁熱、大便秘結者，加生大黃、黃連片、芒硝等使熱從大便而解。閆詠梅教授認為，對于PSD的治療不能拘泥于單純口服藥物治療，如音樂療法、心理開導及人文關懷都是促進患者恢復的有效途徑。

3 病案舉例

患者，女，62歲，2017年3月8日初診。主訴：情緒低落、心煩易怒伴多夢3個月。患者3個月前因腦梗死在我院住院治療，經治療后出院，但仍遺留右側肢體活動不遂，生活及工作能力明顯下降。出院后患者情緒日漸低落，消沉懶言，心煩易怒，失眠多夢，夜間潮熱汗出，伴有胸脅脹滿，口干口苦，乏力，納差，大便稀，不成形，舌質紅，苔薄黃，脈弦細數。查體及相應的血液檢查未見明顯異常。閆詠梅教授四診合參后診斷為PSD，屬郁火脾虛證。方用解郁寧神湯加生龍骨30 g(先煎)，生牡蠣30 g(先煎)，黃柏15 g，知母15 g，生川牛膝15 g，6劑。每日1劑，水煎取汁400 mL，分2次口服。二診：患者潮熱、汗出癥狀明顯減輕，口干、口苦、心煩易怒癥狀緩解，仍失眠多夢，乏力，舌紅苔微黃，脈沉弦細。原方去知母、黃柏，加酸棗仁15 g，首烏藤30 g，14劑。三診：患者諸癥狀均明顯改善，仍心煩多夢，乏力，舌稍紅，苔微黃，脈沉弦，繼續服前方1周。四診：大便不成形，余癥狀明顯改善，去黃連片，加炙黃芪30 g，炒山藥10 g，14劑，效果明顯。效不更方，繼續服用2個月，不適癥狀基本消失。

按語：閆詠梅教授認為，該患者因中風后氣血逆亂，損及氣血陰陽及臟腑功能，加之病后肢體功能未能恢復，長期心情不佳，致肝氣郁結，疏泄不暢，郁而化火，故見情緒低落，心煩易怒，口干、口苦，舌紅，苔薄黃，乃郁火之象。肝木乘土，土壅木郁，脾主肌肉，脾虛不能運化水濕及水谷精微，故見乏力，納差，大便稀且不成形。郁火擾神，神不守舍，日久而傷陰，心陰不足，腎陰虧虛，虛火內生，故見失眠，多夢，潮熱，汗出。故診斷為郁病(PSD)，屬郁火脾虛證。治療以解郁寧神湯疏肝解郁、健脾和血、泄熱安神。基本方中加入生龍骨、生牡蠣以重鎮安神；黃柏、知母以滋腎陰，清虛熱；加入生川牛膝以引火下行，令邪有出路。二診，患者虛熱癥狀明顯減輕，但仍失眠多夢，乏力，舌紅苔微黃，脈沉弦細，考慮郁火灼傷陰血，血虛不能養神，故加入首烏藤、酸棗仁以養血安神。三診，患者癥狀明顯改善，血虛脈象有所緩解，繼服前方。四診，患者大便不成形，余癥改善，去黃連以防苦寒太過，傷及中氣，加入炙黃芪、炒山藥以健脾益氣。應注意的是患者初診時即有乏力、納差、大便不成形等脾虛之象，卻不能急于加入炙黃芪、炒山藥等滋補益氣之品，是因為該類藥物性味甘溫，易傷陰血，助郁火而加重病情，必須待火邪平抑之后方可應用。四診時患者郁火之相已不明顯，故可加入炙黃芪、炒山藥健脾益氣。

4 小結

郁火脾虛型PSD在治療上應清補兼施，清熱而不傷正，補虛而不助火，臨床中堅持以中醫整體觀把握疾病輕重緩急，急則治其標，即先清熱固陰以安其神，結合辨證論證，明辨疾病發展階段，分清虛實寒熱，權衡陰陽盛虧、正邪強弱，不可妄用滋補藥物，以免資邪助寇，加重病情。此外，必須準確掌握藥物的性味、歸經；治郁火當“清熱而不傷胃，理氣而不破氣”，故遣方用藥時，宜選用清熱養陰、涼血的藥物，如牡丹皮、玄參、生地黃等。對于清熱瀉火燥濕類的藥物，如黃連、龍膽草等，因其苦燥可耗傷陰液，不宜久用，久用可致陰虛內熱[3]。閆詠梅教授認為，臨床中須牢牢把握中醫整體觀及辨證論治的特點，辨明病情的虛實寒熱，輕重緩急，注意藥物的配伍、用量及療程，定能祛邪扶正，收獲全功。

[1]劉建兵,馬芳菲,解燕昭,等.卒中后抑郁研究進展[J].現代中西醫結合雜志,2015,24(36):4093-4096.

[2]張海東,李峰,馬翊竑.腦卒中后抑郁的研究進展[J].卒中與神經疾病,2014,21(1):63-66.

[3]陶方澤,周小敏.治療抑郁癥方劑的配伍規律探析[J].中醫藥導報,2009,15(1):13-14.