原發性視網膜色素變性的中醫治療進展

姚杰 劉進 盧靜

原發性視網膜色素變性(retinitis pigmentosa,RP)是一組進行性、營養不良性、遺傳性視網膜病變,其病理機制主要為視網膜光感受器細胞(視桿細胞、視錐細胞)的變性和凋亡[1],臨床癥狀主要為慢性進行性視力減退、夜盲、視野逐漸縮小,眼底表現為骨細胞樣色素沉著,通過視功能及檢眼鏡檢查結合患者臨床表現,診斷不難。該病在全世界的發病率為1/5000～1/3000[2]。本病為中醫的“高風內障”,又稱“雀目”、“雀盲”“雀目內障”等,自古以來各方醫家從其病因病機到辨證論治均有詳細論述。中醫學[3]認為本病為先天稟賦不足,元陽虛衰;或后天失養,脾胃虛損,中陽下陷;或肝腎兩虧,精血不足;或氣虛血少,脈道不充。病位在目,涉及肝脾腎,治療多從先天不足、脾胃虛損、肝腎兩虧或氣虛血少入手,取得了一定療效。亦有醫家認為病變過程中多兼有脈道瘀滯,血流不暢,終致脈道閉塞不通,為本虛夾瘀之證,采用活血化瘀甚至破血行瘀的藥物治療[4]。近年來隨著研究的深入,各方醫家以往經驗的基礎上又有了新的進展與突破,取得了一定療效,現總結近5年中醫治療原發性視網膜色素變性的進展,以期發揮中醫特色優勢,促進中醫藥的發揚與傳承。

1 中藥治療

劉昳等[5]將40例視網膜色素變性者隨機分為2組,對照組20例予以維生素E口服,治療組20例予以銀杏明目方(銀杏葉,山茱萸,熟地黃,川芎,丹參,石菖蒲,黃芪,夜明砂)口服,經四周治療后,在改善RP患者的臨床癥狀、平均光敏度、平均缺損和提高視力方面,治療組顯著優于對照組(P<0.05)。羅曉欽等[6]將56例RP患者隨機分為治療組和對照組,治療組予以明目地黃湯(熟地黃、生地黃、山茱萸,澤瀉、丹皮、茯神、柴胡、夜明砂、山藥、當歸、丹參、牛膝)治療,對照組予以常規西藥(維生素A、維生素B1)治療。30d為1個療程,治療3個療程后,在提高視力、改善視野方面,治療組療效優于對照組,兩組治療前后組內比較及治療后組間比較,差異均有統計學意義(P<0.05)。

2 針灸治療

張延菊等[7]對13例RP患者采用風池穴溫通針法配合遠端配穴(取穴:下攢竹、瞳子髎、合谷、左外關、右神門、右足三里、右光明、左三陰交、左照海、太沖)及頭皮針(取穴:雙側枕上旁線、枕上正中線)治療,隔日1次,10次為1個療程。3個療程后,視力療效總有效率76.92%,同期視野平均光敏感度及平均缺損均較治療前明顯改善(P<0.05)。趙耀東等[8]將60例RP患者隨機分為常規組和“二龍戲珠”組,其中常規組主穴選取瞳子髎、絲竹空、太陽,配合辨證取穴。主穴行平補平瀉針法,配穴行虛補實瀉針法;“二龍戲珠”組在常規組選穴基礎上,主穴行“二龍戲珠”針刺法,配穴行虛補實瀉針法。兩組均每天治療1次,10天為一療程,療程間隔2天,治療3個療程后,“二龍戲珠”針刺組在提升患者的視力方面其總有效率為93.10%,優于常規針刺組的81.36%(P<0.01);在提升患者的視野方面總有效率為91.38%,優于常規針刺組的83.05%(P<0.01);在綜合療效方面,總有效率為90.00%,明顯優于常規針刺組的63.34%(P<0.05)。結果顯示二龍戲珠針刺法治療RP的臨床療效明顯勝于常規針刺,值得在臨床上推廣應用。

3 針藥聯合治療

徐紅等[9]對26例RP患者予以針刺治療選穴(主穴取:新明1、球后、上健明,配穴取新明 2、翳明)。針刺后予以甲鈷胺注射液注射球后穴,每穴注射0.5 mL(雙眼發病)或 1 mL(單眼發病);復方樟柳堿注射液注射太陽穴或球后穴,每穴 1 mL;再配以皮膚針:選取正光1穴和正光2穴,用皮膚針每穴位叩刺50～100下,以局部紅潤微出血為度;再配以耳穴貼壓(取穴為:眼、目1、目2、耳中、肝、腎、神門)。治療3個月后,患者的視力和生存質量量表得分與治療前相比差異均有統計學意義(P<0.05);視野檢查中,平均敏感度與治療前相比差異具有統計學意義(P<0.05),臨床總有效率為69.6%;患者基礎視力與療效評定呈正相關性(P<0.05)。江志華[10]將30例RP患者隨機分為對照組及觀察組,對照組采用中藥辯證論治,辨證方法:腎陽不足證,予右歸丸加減(熟地,懷山藥,山茱萸,枸杞,炙甘草,杜仲,肉桂,制附子,丹參,川芎);肝腎陰虛證,予明目地黃丸加減(熟地黃,生地黃,懷山藥,澤 瀉,山茱萸,牡丹皮,柴胡,茯神,當歸,五味子,丹參,川芎);脾氣虛弱證,予參苓白術散加減(人參,白術,白茯苓,炒甘草,懷山藥,桔梗,白扁豆,蓮子肉,薏苡仁,縮砂仁,丹參,川芎)。而觀察組則在對照組的基礎上加用針刺治療(取穴:晴明,球后,承泣,攢竹,太陽,足三里,三陰交)。15d 為一個療程,共治療 4 個療 程。以夜盲癥狀、視力、視野暗點,ERG 的變化為觀察指標,比較兩組的治療有效率。兩組治療結果:觀察組有效率為 86.7%,對照組總有效率為 73.3%,觀察組有效率高于對照組,組間差異有統計學意義(P<0.05)。黃蓉等[11]對43例RP患者采用針刺(主穴:眼三針取球后、承泣、下睛明。配穴:太陽、光明、三陰 交、太沖)聯合自擬方劑明目湯(黃芪,黨參,白術,茯苓,生地黃、熟地黃,川芎,丹參,當歸,枸杞子,菟絲子,覆盆子,女貞子,何首烏,雞血藤,柴胡,薄荷)治療1月后,以視力、視野的變化為觀察指標,總有效率為74.42%。馬珊等[12]對20例RP患者采用針刺(選穴:承泣、睛明、球后、太陽、肝俞、脾俞、腎俞、足三里、命門、三陰交)聯合自擬中藥湯劑(當歸,黃芪,枸杞子,菟絲子,夜明砂,雞血藤,制香附,石菖蒲)治療,每日1次,10次為1療 程,每療程之間休息2 d,共進行5療程。治療后患者視力、視野分布及ERG-b波方面改善,差異均有統計學意義(P<0.05)。針藥并治視網膜色素變性有一定療效,總有效率82.5%,臨床值得推行。

4 中西醫結合治療

陳凡[13]將32例RP患者隨機分成治療組與對照組,治療組予以口服杞菊地黃丸(枸杞子,菊花、熟地黃、酒萸肉、山藥、當歸、生地各,牡丹皮、紅花、赤芍,茯苓、澤瀉)加減聯合生脈注射液,以及針刺(主穴選取:承泣、球后、太陽、睛明、攢竹、球旁,輔穴取:足三里、三陰交、風池、百會、合谷)治療。對照組予以:靜脈滴入血管擴張劑和營養神經針劑,配合維生素A及維生素B等藥物口服,再局部注射復方樟柳堿。治療1個月后,視力療效治療組總有效率90.62%,對照組總有效率87.50%;視野療效治療組總有效率84.37%,對照組總有效率71.82%。治療組的療效無論是在提高視力還是在擴大視野方面都高于對照組,且未見明顯不良反應。朱衛星等[14]選取RP患者78例平均分為兩組,常規組給予血管擴張劑(天麻素注射液)和神經營養劑(維生素 A 及維生素 B 1),并予石斛夜光。觀察組則在常規組的基礎上加用手術(微血管移植術)治療。治療后兩組在臨床療效和治療前后視野情況方面進行比較,結果顯示微血管移植術結合中醫治療視網膜色素變性效果穩定。張素紅等[15]選取RP患者60例隨機分為觀察組和對照組,觀察組采取銀杏葉提取物聯合直肌鞏膜深層埋藏術治療,而對照組則單純應用銀杏葉提取物治療。治療后兩組比較視力提高,視野擴大,視網膜電圖可見波形及a、b波幅值增加,觀察組有效率 75%,對照組有效率 45%,兩組比較有顯著性 差異。觀察組各指標均較對照組比較差異有顯著性(P<0.05)。王段等[16]將46例RP患者隨機分為對照組和治療組,其中對照組采用穴位注射復方樟柳堿聯合能量支持藥物(維生素A、甲鈷胺片、胞磷膽堿鈉片)治療,而治療組則在此基礎上加用四物五子湯加減(熟地黃、當歸、川芎、白芍、丹參、夜明砂、菟絲子、女貞子、枸杞子、茺蔚子、覆盆子)治療。治療后兩組進行視力、視野療效方面的比較,治療組療效明顯優于對照組,且兩組組內和組間比較都具有統計學意義(P<0.05)。谷英科等[17]選取RP患者138例隨機分為對照組與治療組,其中對照組采用口服藥物(維生素A、葉黃素)治療,而治療組則在對照組的基礎上加服加減健脾升陽益氣湯(黃芪,白術,熟地黃,當歸,山藥,枸杞子,茯苓,夜明砂,丹參,升麻,甘草)治療。兩周為1個療程,3個療程后進行兩組臨床療效分析,其中治療組視力總有效率95.65%,對照組的視力總有效率為85.51%,中西醫結合治療RP的臨床療效優于單純使用西藥治療。

5 結語及展望

原發性視網膜色素變性是眼科最常見的具有遺傳特質性的視網膜疾病,目前尚無很好的治療方法,近年來隨著科學技術的飛速發展,西方醫學在RP的治療方面取得了一定程度的進展,如基因治療、干細胞治療、神經保護治療、藥物及營養支持治療、抗氧化治療等,但是應用于臨床的藥物療法只能減緩RP患者喪失視覺的病程,在一定限度內提高生活質量,而有希望根治RP的基因療法只是在動物模型中取得一定的突破,距離應用于臨床還有很長的一段時間[18]。基于目前的研究現狀,臨床上已經廣泛開展了多元治療,從以前的單方單藥,逐漸發展為中藥辯證論治、針灸、穴位注射、西藥及手術的聯合應用治療,并且取得了一定的臨床療效,特別是中醫藥在RP中的治療應用為患者提供了更多樣化的選擇。但中醫藥治療RP的特色優勢仍未發揮,在阻止患者視力進行性下降及保護殘存視力方面的潛力仍待挖掘,特別是傳統的中藥方劑在臨床應用及療效觀察方面缺乏大數據樣本分析,臨床推廣應用緩慢。希望以后能積極開展相關的臨床研究,加大中藥治療原發性視網膜色素變性的探索力度,積極對經典古籍中治療原發性視網膜色素變性的醫案進行深入的數據挖掘,分析其組方用藥規律,將前輩醫家的臨床診治經驗更好的總結加以應用,以期更好的發揮中醫特色優勢,造福RP患者。