某醫院Ⅰ類切口清潔手術預防用抗菌藥物的調查

朱秀麗

（沈陽維康醫院，遼寧 沈陽 110021）

為了解我院Ⅰ類切口清潔手術預防用藥情況，進一步加強對圍手術期抗菌藥物預防性的應用，我們隨機抽查了住院部2016年9月45份Ⅰ類切口清潔手術預防用藥出院病歷進行了調查分析。具體情況如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料：隨機抽取我院Ⅰ類切口清潔手術病歷45份，其中包括骨科10份（骨一7份；骨二3份）、乳腺外科11份、普外一科12份、普外二科2份、心內一科10份。

1.2 方法：按統計表格（診斷、手術時間、使用的抗菌藥物、用法用量、用藥的起止時間、用藥持續時間）進行統計。

1.3 評價標準：參照我國衛生計委《抗菌藥物臨床應用指導原則》的要求和抗菌藥物合理用藥標準，進行統一評價[1-4]。Ⅰ類切口清潔手術一般不預防使用抗菌藥物，的確需要使用時，應按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規定，嚴格掌握適應證、藥物選擇、給藥起始與持續時間、給藥方法等。接受清潔手術患者，在術前0.5～2.0 h內給藥，或麻醉開始時給藥，若手術時間≥3 h或失血量＞1500 mL，可在手術中給予第二劑；總預防時間不超過24 h，個別情況可以延長至48 h。

2 結 果

2.1 Ⅰ類切口清潔手術預防用抗菌藥物的比例：隨機抽取我院Ⅰ類切口清潔手術病歷45份，其中35份病歷使用抗菌藥物，占77.78%，高于國家衛生計委規定的預防性使用抗菌藥物≤30%的規定。

2.2 選用種類及品種：Ⅰ類切口清潔手術預防用抗菌藥物共涉及五類（頭孢菌素類、β-內酰胺類復合制劑、碳青霉烯類、單環類和氟喹諾酮類），其中β-內酰胺類復合制劑（頭孢曲松/他唑巴坦）使用達71.43%，大大超出其他種類的抗菌藥物（頭孢孟多17.14%、美羅培南2.86%、莫西沙星2.86%、氨曲南8.57%）。頭孢曲松/他唑巴坦和頭孢孟多系《特殊使用級別》抗菌藥物品種,占預防用藥品種數量的91.43%，提示選藥起點較高，價格昂貴。

2.3 單聯使用抗菌藥物33例，占94.29%；二聯2例，占5.71%。

2.4 給藥時機及療程：我院Ⅰ類切口清潔手術絕大多數術后用藥，術前用藥僅2例，占5.71%；術后用藥33例，占94.29%。其中術后超過48 h的有22例，占62.86%。平均用藥時間3.96 d（95.04 h）。因此，我院存在嚴重的術后用藥問題。

2.5 Ⅰ類切口清潔手術預防用抗菌藥物，3例使用了僅對需氧的革蘭陰性細菌有抗菌活性的氨曲南。

2.6 Ⅰ類切口清潔手術預防用抗菌藥物，1例使用氟喹諾酮類藥物莫西沙星注射液。

2.7 心內一科10份冠狀動脈照影術患者未使用抗菌藥物。

3 討 論

3.1 用藥情況：Ⅰ類切口手術為清潔手術，其手術野為人體無菌部位，局部無炎癥，無損傷，也不涉及呼吸道、消化道、泌尿生殖器等人體與外界相通的器官，通常不需要預防用抗菌藥物，更不主張聯合用藥。如需使用抗菌藥物，為預防術后切口感染，應針對金黃色葡萄球菌選用藥物，選用的藥物必須是療效肯定、安全、使用方便及價格相對較低的品種。在調查中，我院45例Ⅰ類切口清潔手術圍手術期預防用藥以頭孢曲松/他唑巴坦為主（有25例），頭孢曲松/他唑巴坦為β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑復合制劑，其適應證為；因產β-內酰胺酶而耐藥的細菌感染，不推薦用于對復合制劑中抗生素敏感細菌或非產β-內酰胺酶的耐藥菌感染。這25例手術患者術后可能發生感染的病原菌主要為金葡菌、溶血性鏈球菌等陽性球菌，其耐藥機制是青霉素結合蛋白改變所致，而非產生β-內酰胺酶。所以，應針對革蘭陽性細菌選用抗菌藥物，可選用第一代或第二代頭孢菌素類藥物如頭孢唑林或頭孢呋辛等；第二代頭孢菌素藥物頭孢孟多不宜選用（我院臨床有選用頭孢孟多作為Ⅰ類清潔手術預防感染用藥），頭孢孟多可以減少人體血液凝血酶原時間，干擾凝血機制。可以引起出血傾向。對Ⅰ類切口清潔手術預防感染，喹諾酮類及第三代頭孢菌素對革蘭陽性球菌的作用與第一代頭孢菌類青霉素類相比無明顯優勢，不宜作為該類手術的預防用藥；而選用β-內酰胺類/β-內酰胺酶抑制劑復合制劑更是非適應證選藥[1-2]。

需要特別指出的是，此次調查中有3例患者Ⅰ類切口清潔手術圍手術期使用了氨曲南；氨曲南系窄譜抗菌藥物，僅對需氧的革蘭陰性菌有抗菌活性，對葡萄球菌鏈球菌等需氧革蘭陽性菌無抗菌活性。有1例Ⅰ類切口清潔手術患者圍手術期使用了喹諾酮類抗菌藥物（莫西沙星）。2008年衛生部辦公廳下發了《進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》中明確規定，應加強對喹諾酮類藥物臨床應用的管理，“除泌尿系統外，不得作為其他系統的外科圍手術期預防用藥”。因此，這1例患者用藥不符合合理使用抗菌藥物的相關規定。清潔手術原則上單一用藥即可，我院單聯使用抗菌藥物比例為94.29%，二聯預防性使用抗菌藥物占5.71%，故對于我院Ⅰ類切口清潔手術圍手術期預防用藥還應加強控制。

3.2 給藥時機及療程：接受清潔手術者，應在術前0.5～2.0 h內給藥，或麻醉開始時給藥，使手術切口暴露時局部組織中已達到足以殺滅手術過程中入侵切口細菌的藥物濃度。術后給藥時間過長違反了Ⅰ類切口清潔手術抗菌藥物預防性應用指導原則，并給患者增加了經濟負擔。因此，給藥時間在圍手術期抗菌藥物的合理使用中非常關鍵，且抗菌藥物的有效覆蓋時間應包括整個手術過程和手術結束后4 h，總的預防時間不超過24 h，個別情況可以延長用藥時間過長是普遍的問題。甚至有術后用藥天數＞7 d的病例。

4 結 論

我院Ⅰ類切口清潔手術預防用藥率77.78%，二聯用藥占91.73%。存在選藥起點高、品種價格昂貴，術后用藥時間過長等問題。術前0.5～2.0 h給藥僅2例，占5.71%；平均用藥療程3.96 d。心內科10例Ⅰ類切口清潔手術患者圍手術期未用抗菌藥物，符合《抗菌藥物臨床應用指導原則》的規定。根據以上分析，我院應進一步規范抗菌藥物的使用，加強學習《抗菌藥物臨床應用指導原則》以及衛生部辦公廳下發的《進一步加強抗菌藥物臨床應用管理的通知》，提高合理使用抗菌藥物的認識，防止抗菌藥物的濫用，特別是對喹諾酮類藥物臨床應用的管理，嚴格遵循喹諾酮類藥物在圍手術期預防用藥原則，減少耐藥菌株的產生，保證醫院用藥的安全有效，控制患者的醫療費用，減少國家衛生資源的浪費。

[1] 陳艷芬,楊海梅.自治區第二濟困醫院 Ⅰ類切口手術預防應用抗菌藥物調查分析[J].中國抗生素雜志,2010,25(4)：311-313.

[2] 陳俠洋.Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物分析[J].臨床用藥合理用藥雜志,2011,4(9)：142-143.

[3] 衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S].

[4] 衛生部醫政司.關于征求(普通外科Ⅰ類(清潔)切口手術圍手術期預防使用抗菌藥物管理實施細則《征求意見稿》[S].