應用CAMBRA系統評估齲病風險的研究進展

王司晗 劉璐

作者單位：1.110122 沈陽，中國醫科大學；2.中國醫科大學附屬口腔醫院口腔預防科，遼寧省口腔疾病重點實驗室，遼寧省口腔疾病轉化醫學研究中心

1 齲病的概況

齲病是以細菌為主的多因素作用下，牙無機物脫礦，有機物分解，導致牙硬體組織發生慢性進行性破壞的一種疾病[1]。齲病是除心血管疾病，惡性腫瘤之外影響人類健康的第三大疾病，在人群中多發和常見[2]。

我國第四次全國口腔健康流行病學調查結果顯示學齡前兒童3歲、4歲、5歲的患齲率分別為50.5%、63.0%、70.9%，中小學12歲兒童恒牙患齲率為34.5%，中老年中35～44歲年齡組患齲率53.4%，55～64歲年齡組患齲率為72.6%，65～74歲患齲率為76.7%，并且具有明顯的人群差異，表現為農村高于城市，除乳牙齲外，其他年齡組均表現為女性高于男性[3]。美國第三次全國營養與健康調查曾指出，80%恒牙齲發生于25%的易感人群中，呈不均勻分布態勢[4]。由此可見，的確存在患齲風險很高的亞人群，若能將齲高危人群從普通人群中篩選出來，進行“靶向干預”，實施有針對性的預防保健措施，對于控制齲病的發生和發展將非常有利。因此，進行高精度的齲風險評估成為后續措施的基礎和關鍵。

2 齲風險評估簡介

齲風險評估是指在一段時間內對患者患有新發齲損的幾率的預測過程，它是以病人為中心的齲病管理的基礎[5]。通過風險評估進行齲病管理的概念是由一個牙科聯盟組織提出，目的是把患齲因素組織起來形成一個易于操作和理解的模型，以此指導臨床醫師對患者提出合理的治療或預防建議。齲風險評估的出現具有非常重要的意義，通過評估目標人群的患齲風險，從而指導臨床進行個體化預防干預措施，減少齲病的發生[6]。

3 常用齲風險評估系統

齲風險評估系統是被用來指導臨床對患者口腔情況進行分析，從而評估患齲可能性及制定合適的預防措施[7]。目前，國際上齲風險評估系統主要有：瑞典學者Petersson提出的cariogram齲風險評估系統，美國兒童牙科學會(AAPD)提出的CAT齲風險評估系統，美國牙醫協會(ADA)于2004年提出的齲風險評估系統，還有新加坡國立大學齲病風險評估系統(NUS-CRA)、國際齲病檢查和評估系統(ICDAS)及加利福尼亞牙科協會于2002年提出的CAMBRA系統[8-12]。本文僅就CAMBRA評估系統做主要綜述。

4 CAMBRA齲風險系統介紹

4.1 CAMBRA齲風險系統簡介 CAMBRA系統是在2002年4月由加利福尼亞牙科協會在關于齲病的預防管理和風險評估機制以及風險管理的共識會議中被提出[13]。經過不斷的改良后，CAMBRA的預測指標主要包括臨床檢查中可見的齲洞、白斑、修復和X線中顯示的齲病變化，以及風險因素中口腔中細菌水平、牙菌斑厚度、飲食和藥物影響，牙體解剖狀態的深點隙窩溝、牙根面暴露以及保護性因素氟化物的應用、洗必泰和其他抗菌劑的應用、唾液高流率等，并通過這些指標來預測齲病發生的危險性[14]。在CAMBRA系統中將其他系統不具有的持續奶瓶喂養作為＜6歲人群的危險因素；并在保護性因素中將木糖醇和鈣磷糊劑的使用情況特別列出。

4.2 CAMBRA齲風險評估系統的應用 目前，很多學者對CAMBRA的應用進行了廣泛的研究。Rechmann等[15]的研究證實，CAMBRA系統可進行齲病的風險預測，并且對于牙科大學以外的牙醫，在經過培訓與校正之后同樣可以被掌握應用。他的實驗招募了30名牙醫和900名患者，將這900名患者根據粗篩進行分組，評估齲病風險，分為干預組和控制組，把新發齲或進展的齲損作為評價指標，將牙醫的預測效果與金標準進行校正與比較，最終成功的牙醫可以進行為期2年的CAMBRA系統的研究。此實驗證實了CAMBRA評估系統對于齲風險預測的實用性，同時此實驗結果也表明CAMBRA系統對于齲洞型病損預測的準確性比非齲洞型病損更高。Featherstone等[16]在加利福尼亞大學的UCSF分校應用CAMBRA系統進行的隨機臨床實驗還表明，干預聯合抗菌和氟化物治療能顯著降低細菌水平。Domejeans[17]進行了一項為期六年的回顧性研究，通過一個成年患者的就診經歷來驗證CAMBRA系統在齲病管理方面的有效性，結果證實，CAMBRA在日常的牙科實踐中是一個非常好的工具。

4.3 CAMBRA系統的評估效果 在CAMBRA的評估效果方面，Gao等[18]對544個3歲兒童應用C A M B R A系統進行了齲風險預測，并將CAMBRA系統分為兩個等級，一個是未進行生物學測試的粗篩實驗，另一個為加入了唾液緩沖能力，變形鏈球菌和乳酸桿菌等變量的全面預測實驗，12個月后根據患者實際檢查結果評估CAMBRA系統在齲病風險評估方面的特異度和敏感度。結果表明，在粗篩實驗中CAMBRA系統的敏感度很高，達到93.8%，但特異度較低，僅有43.6%。而全面預測試驗中CAMBRA系統的特異度和敏感度達到了更好的平衡，敏感度為83.7%，特異度為62.9%。Sudhir等[19]也做了一項研究來評估CAMBRA系統對于預測12～13歲福利院兒童患齲風險的準確性。他的實驗以72名福利院兒童為受試者，在2011年8月做第一次檢測，記錄基線數據，并評估患齲風險，隨后進行兩年的隨診，在2013年8月做最后一次檢測，觀察齲病的發生情況，以此來評價CAMBRA系統在齲病預測方面的準確性。結果表明，在初次被評估為中風險和高風險的兒童中分別有37.5%和47.6%出現了新發齲，CAMBRA系統的敏感度為47.62%，特異度為80%，證明CAMBRA系統在預測福利院兒童的患齲風險方面具有有效性和高度的預測性。

然而也有學者對于CAMBRA的應用有著質疑的觀點。Sorin等所做的研究表明，學生們應用CAMBRA系統對68個患者進行的風險預測中對25%的患者出現了低估的情況，尤其是對高風險患者的估計，準確度較差，因此認為CAMBRA系統無論是在臨床應用還是教學中的課程中使用都存在很大挑戰。還有Domejean-orliaguets等學者認為，雖然齲風險評估的內容有一定有效性，但在實際應用中對于特定患者進行合理的齲病管理和建議的實用性仍然比較低；同時，在教學方面，即使有廣泛的教學計劃和專業的培訓，可其仍然很難被實施和利用[20]。并且，在臨床的實際工作中有限的時間使得醫生有很少的精力去完善齲風險評估表，這也是CAMBRA系統在實際應用中受限的原因之一。這些研究都對CAMBRA系統對于齲病的風險管理作用產生了質疑。

5 總結

目前，以CAMBRA為基礎發展出來的多因素齲風險評估方法的有效性得到了確認，且隨著CAMBRA系統的不斷發展，越來越多的牙醫根據CAMBRA指南制定患者的防齲方案，氟凝膠、木糖醇、洗必泰漱口液和碳酸氫鈉糊劑等產品越來越多地應用于防齲，這些措施的采用對于牙齒的修復過程也有著很大的作用。雖然CAMBRA系統對于人群的作用已經得到一些肯定，但是風險評估的應用與個性化預防手段的關聯仍是難題。要將CAMBRA系統更好地應用于臨床，仍需要易于理解的表格和確切的評價標準。目前，對于現存的齲風險評估系統的有效性仍然還存在一些疑問，基于齲病平衡與失衡的CAMBRA系統仍有待進一步深入的研究和評價。