圍絕經期綜合管理

孫建華

作者單位：110011 沈陽，沈陽市婦嬰醫院婦科

隨著人類期望壽命的延長，進入中老年期的婦女已形成一個巨大的人群，據世界衛生組織統計，預計至2030年全球絕經女性人數將增加至12億，每年新增4 700萬，主要的增長點在發展中國家。到目前為止，40～60歲婦女占我國人口的11.28%，預計到2030年我國＞50歲的婦女將增加到＞2.8億，占全球絕經女性人數的23%。有調查顯示，北京等地區女性的平均壽命從68.8歲延長至78歲，女性平均絕經年齡為49.5歲，意味著人生約＞1/3的時間是在絕經過渡期及絕經后度過的。世界衛生組織已將提高晚年生活質量列為21世紀促進健康的三大主題之一。目前，圍絕經期婦女的保健正受到全世界范圍的廣泛重視。

1 圍絕經期相關概念

人為什么會絕經呢？女人從30歲開始卵巢功能就在走下坡路，隨著卵泡活性的衰退，雌孕激素水平下降，垂體分泌的FSH及LH逐漸上升，到雌激素的合成不足以刺激子宮內膜，絕經就發生了。更年期(climacteric)是傳統名稱，指絕經及其前后的一段時間，是從生殖期過渡到老年期的一個特殊生理階段，包括圍絕經期前后。更年期綜合征是指婦女在更年期出現的一系列癥狀。絕經過渡期(menopausal transitional period)是從絕經前的生育期走向絕經的一段過渡時期，是從臨床特征，內分泌學及生物學上開始出現絕經趨勢(如月經周期紊亂等)直至最后1次月經的時期。絕經過渡期又分為絕經過渡期早期和絕經過渡期晚期。進入絕經過渡期早期的標志是＞40歲的婦女在10個月之內發生兩次相鄰月經周期長度的變化≥7 d，進入絕經過渡期晚期的標志是月經周期長度超過原月經周期＞2倍。絕經(menopause)是指婦女一生中的最后1次月經，是一個回顧性概念，一般需要在最后1次月經12個月之后方能確認。絕經的真正含義并非指月經的有無，而是指卵巢功能的衰竭。圍絕經期(peri-menopausal period)的起點同絕經過渡期，終點為最后1次月經后1年。

2 絕經對女性的影響

2.1 更年期癥狀 伴隨著卵巢衰老的進程，更年期婦女可能會出現由性激素變化引起的一系列癥狀。據調查，2010年中國絕經婦女約84%有或多或少、或輕或重的絕經相關癥狀。月經紊亂是卵巢功能衰退較早出現的癥狀，常為無排卵型異常子宮出血，具體見《異常子宮出血的診治》，這里不再討論。

2.1.1 血管舒縮癥狀 常是更年期的標志，患者常表現為潮熱，繼而發生出汗、臉紅、寒戰、焦慮，偶爾顫抖。一次潮熱可持續1～5 min，發作的頻率及持續時間因人而異。晚間較白天發作次數多，常影響睡眠。潮熱和多汗從更年期開始增加，在末次月經的1～2年內達到高峰，可長達10多年。但不是每個婦女都有，不同時間其發生率也不同。

2.1.2 情緒改變 神經內分泌在大腦邊緣系統的改變將出現精神癥狀，如抑郁、悲傷、憂慮、易激動、情緒波動。情緒與絕經狀況的相關性有不同的研究結果。有研究認為，其與FSH的升高呈負相關；也有研究認為，更年期的抑郁癥狀與血管舒縮癥狀有關。

2.1.3 睡眠障礙 表現為難以入睡、睡不深、經常蘇醒。有報道絕經后婦女的睡眠障礙比絕經前多3.4倍。與血管舒縮癥狀、情緒問題、低雌二醇水平等均有關。絕經后女性睡眠呼吸暫停綜合征發生的頻率比絕經前多3.5倍，可能與血管舒縮癥狀或雌二醇水平有關。

2.2 泌尿生殖道萎縮 絕經后較早就可能出現生殖道萎縮，表現為陰道干、瘙癢或性交痛。絕經后雌激素下降，使陰道-尿道及膀胱三角區黏膜萎縮，雌激素的缺乏不僅使陰道鱗狀上皮層次減少，糖原含量下降，乳酸桿菌明顯減少，故陰道pH上升，有利于致病菌的繁殖，同樣也會使尿道及膀胱三角區黏膜萎縮，黏膜下膠原減少，使膀胱排尿功能損害，造成殘余尿增加，尿道的關閉壓下降，易發生尿失禁，促進尿路感染的發生增加。萎縮性尿道炎在絕經后發病率達37%，表現為尿道口黏膜外翻、潮紅、觸痛，尿道口與陰道口距離縮短，尿化驗常常正常或有少許紅細胞及白細胞，尿培養陰性。

2.3 絕經后骨質疏松 雌激素是影響骨代謝和骨骼生長發育的一個基本激素，進入絕經過渡期骨轉換增強，骨吸收相對更增強，因此，絕經開始的3～5年是骨量丟失的快速期，丟失骨最多，以松質骨為主。因此，絕經和年齡增長是婦女骨丟失的兩個重要獨立因素。＞25%的＞55歲女性患有骨質疏松癥，＞80歲有3/4的女性患有骨質疏松癥。絕經后骨質疏松(postmenopausal osteoporosis,PMO)是I型原發性骨質疏松，疼痛、脊柱變形和骨折是其三大典型表現。對PMO，在絕經早期即可有全身酸疼與不適，骨密度在絕經早期下降明顯，尤其椎體和前臂橈骨部位，骨代謝指標顯示骨轉換增強，骨吸收相對更強，胸、腰椎椎體的變形較早發生，X線可顯示椎體雙凹變、楔形壓縮等，身高變矮，較早發生骨折的部位是橈骨遠端和胸、腰椎體。婦女骨質疏松性骨折對女性的生活會產生很大危害，其所致的死亡率超過乳腺癌、宮頸癌和子宮內膜癌的總和，因此應積極預防及治療。

PMO對的診斷標準依據骨密度值T-Score(T值)，T值≥-1.0為正常，-2.5＜T值＜-1.0為骨量減少，T值≤-2.5為骨質疏松。

2.4 心血管疾病 心血管疾病隨年齡增長而加重、增多，絕經后死于心血管疾病的占絕經后婦女死亡率之首，女性一生有23%死于心梗的危險性，遠大于乳腺癌4%的死亡危險性。絕經前女性心血管疾病的發生率僅為男性的1/10～3/10。絕經后女性的心血管疾病死亡率與男性一樣，之后伴隨年齡的增長，每遞增10歲女性相應的心血管疾病死亡率增加7倍，提示性激素在女性心血管疾病的發生中扮演重要的角色。

2.5 絕經與腦功能改變 腦是性甾體激素作用的重要靶器官，雌激素水平減低可能對神經元的功能和生長產生直接影響，絕經后婦女的神經精神癥狀與此有關，如絕經早期下丘腦表現為血管舒縮功能障礙，出現潮熱出汗、血壓改變；在邊緣系統出現精神癥狀，如抑郁、情緒波動，到老年期海馬部位功能減退，出現認知與記憶力受損等，可以認為是與阿爾茨海默病(Alzheimer disease, AD)相關的早期癥狀。有研究報道，初潮年齡越早、自然絕經年齡越晚，患AD的危險性越小，提示內源性雌激素水平高可能是預防AD的保護因素，這也是激素替代治療對AD的預防作用的理論基礎。

3 圍絕經期綜合管理

圍絕經期女性的這些變化均導致了女性生活質量的明顯下降，此階段為女性生命進程的自然過程，女性作為生活和社會重要的角色，自身的健康不僅關乎到個人生活質量，而且也關乎到全家人的幸福質量。因此，應對更年期女性進行綜合性、多學科、全方位的綜合管理，幫助她們減少更年期相關不良事件及疾病的發生，促進身心健康。

3.1 推薦絕經過渡期和絕經后期的健康生活方式和身體鍛煉 健康的生活方式不僅有助于整體的身心健康，而且對于心血管系統和神經系統的健康，以及降低乳腺腫瘤發病風險等均具有較大的益處。心理健康是健康的重要組成部分，保持一個良好的心態也同樣有益于軀體的健康。參加任何體育活動都比久坐要好。規律運動可以降低總的死亡率和由心血管疾病引起的死亡率；經常參加運動者的身體代謝情況、平衡能力、肌肉力量、認知程度以及生命質量更好，并且其心臟不良事件、卒中、骨折以及乳腺癌的發生率可顯著降低；在鍛煉中應盡量避免肌肉、關節、骨骼系統損傷；鍛煉的最佳方式為每周≥3次，≥30 min/次，強度達中等；另外，每周增加2次額外的抗阻力練習會得到更多的益處。保持正常的體重非常重要，肥胖或超重會對身體健康造成顯著的影響。在絕經婦女中，肥胖已成為日益嚴重的問題；體重若減輕5%～10%，即可有效改善那些與肥胖相關的多種異常狀況。推薦的健康飲食基本組成包括：每日進食水果和蔬菜應≥250 g，全谷物纖維，每周2次魚類食品，低脂飲食。應限制攝入食鹽(＜6 g/d)，婦女每日飲酒量應≤20 g。中國地域遼闊，各地生活方式差異很大，可視當地情況適當調整。提倡戒煙，避免接觸二手煙。積極改進生活方式，增加社交活動和腦力活動。

3.2 絕經激素治療(menopausal hormone therapy，MHT) MHT是絕經過渡期和絕經后期管理的一個重要組成部分，是針對引起絕經相關問題的根本原因——雌激素缺乏的治療，因此可稱為針對病因的治療。國內外多個指南均提出一個共識就是絕經激素補充治療是緩解絕經相關癥狀最有效的療法。我國絕經期女性就診率僅有4.63%，43.82%的患者選擇不就醫，45.37%患者尋求中醫治療。對MHT知曉率遠遠低于歐美國家，英國MHT使用達52%，瑞士38%～46%，北歐醫務人員MHT使用率達71%～74%，德國高達97%婦產科醫生或其伴侶使用MHT。而中國MHT使用率僅2%，曾經使用者約9%。因此，應加強MHT知識的宣傳及衛生保健人員的培訓教育。

3.2.1 MHT的適應證 ①絕經相關癥狀(A級證據)：月經紊亂、潮熱、多汗、睡眠障礙、疲倦、情緒障礙（如易激動、煩躁、焦慮、緊張或情緒低落等）。②泌尿生殖道萎縮的相關癥狀(A級證據)：陰道干澀、疼痛、性交痛、反復發作的陰道炎、排尿困難、反復泌尿系統感染、夜尿多、尿頻和尿急。③低骨量及骨質疏松癥(A級證據)：包括有骨質疏松癥的危險因素及絕經后骨質疏松癥。

3.2.2 MHT的禁忌證 已知或可疑妊娠；原因不明的陰道出血；已知或可疑患有乳腺癌；已知或可疑患有性激素依賴性惡性腫瘤；患有活動性靜脈或動脈血栓栓塞性疾病(最近6個月內)；嚴重的肝、腎功能障礙；血卟啉癥、耳硬化癥；已知患有腦膜瘤(禁用孕激素)。

3.2.3 MHT的慎用情況 慎用情況并非禁忌證，是可以應用MHT的，但是在應用之前和應用過程中，應該咨詢相應專業的醫師，共同確定應用HRT的時機和方式，同時采取比常規隨診更為嚴密的措施，監測病情的進展。包括子宮肌瘤、內異癥、子宮內膜增生史、尚未控制的糖尿病及嚴重的高血壓、有血栓形成傾向、膽囊疾病、癲癇、偏頭痛、哮喘、高催乳素血癥、系統性紅斑狼瘡、乳腺良性疾病、乳腺癌家族史。

3.2.4 MHT的“機會窗(window of opportunity)” “機會窗”主要是針對MHT 與心血管方面而言，對于＜60歲、剛絕經(通常是絕經＜10年)且無心血管疾病跡象的女性，啟動單純的雌激素治療可以降低冠心病的發病率和病死率。雖然雌孕激素聯合應用的證據不如前者有力，但它很可能對這些較年輕的女性也具有心臟保護作用。60歲后是否繼續MHT，應通過整體的風險-獲益分析來決定，英國絕經學會和婦女健康委員會建議＞60歲女性應用MHT應從低劑量開始，更適合經皮雌激素。MHT對認知功能的影響可能存在治療窗口期。在近絕經及絕經早期開始應用雌激素可降低婦女認知功能下降或癡呆的風險；窗口期后首次應用HRT，增加婦女罹患阿爾茨海默病的風險，且不能改善認知能力的衰退。

3.2.5 關于獲益 總體上對于＜60歲或絕經＜10年(窗口期)的女性，MHT益處大于風險。具體來講，對于任何年齡的女性，MHT都是治療絕經相關的血管舒縮癥狀最有效的方法；對于窗口期內有骨折高危因素的女性，MHT可以恰當有效地預防骨質疏松相關性骨折；對于窗口內女性，單獨應用雌激素可降低冠心病發病率和全因病死率，雌孕激素聯合可降低全因病死率，但對冠心病發病率的影響證據尚不足。

3.2.6 關于副反應 口服MHT增加靜脈血栓栓塞和缺血性卒中的發生風險，但對于＜60歲的女性，絕對危險低，屬于罕見級別；經皮途徑風險較低。MHT相關的乳腺癌風險很低，低于生活方式引起的風險；該風險可能還與患者本身的胖瘦有關；應用時間長短是其中非常重要的一個因素，至少在MHT的最初5～7年內安全。其次，WHI的數據顯示，單用雌激素達7年，不會增加乳腺癌的發生危險，甚至稍有下降。MHT相關的乳腺癌風險可能與孕激素更相關，采用微粒化黃體酮或地屈孕酮可能風險更低。源于MHT的乳腺癌發生風險在停止用藥后風險會下降。但目前的證據表明，乳腺癌仍然是HRT的禁忌證。

3.2.7 關于藥物應用 MHT應個體化，需從女性生活質量、健康優先和個體風險因素等方面進行綜合考慮(如年齡、絕經年限，以及靜脈血栓、卒中、缺血性心臟病和乳腺癌的風險)；用藥劑量和持續時間應該與治療目標和安全性相一致，選擇能達到治療目的的最低有效劑量，并應個體化。對于卵巢早衰的女性，所用藥物劑量應大于正常年齡絕經的婦女，推薦全身應用MHT至少持續至自然絕經的平均年齡。對于僅有陰道干澀或性交不適癥狀的女性，首選局部的低劑量雌激素治療。單用雌激素的全身用藥僅適用于已行子宮切除的女性，有子宮的女性MHT時須加用孕激素。

3.2.8 關于治療期限 多數指南強調不限制具體的治療期限，只要評估結果利大于弊就可以繼續使用，北美絕經協會(NAMS)根據WHI研究對乳腺癌影響的結果，建議將ET和EPT區別對待。該聲明認為，綜合考慮，ET的風險小于EPT。由于EPT使用3～5年后增加乳腺癌發生率及病死率，故使用時長受到限制；但ET的時限則更靈活，綜合考慮女性的癥狀、個人意愿以及目前的收益風險概況后，允許延長ET使用時間。

3.2.9 非激素藥物的使用 對于尚不適合使用MHT(如月經尚規律但有癥狀者)，不愿接受MHT或存在MHT禁忌證的婦女，可選擇其他非激素制劑來治療絕經癥狀。植物類藥物主要包括黑升麻異丙醇萃取物、升麻乙醇萃取物。國內外研究表明，此類藥物對緩解絕經相關癥狀安全有效。植物雌激素主要是大豆異黃酮，目前尚存在爭議，需更大規模的、有統一標準的、前瞻性隨機對照研究來明確。目前臨床應用較多的是中成藥，在緩解絕經癥狀方面安全、有效，其他的中醫治療包括按摩、理療、藥膳、針灸及耳穴貼壓等也可起到輔助治療的作用。

4 小結

絕經是一種生命現象，是現代人類壽命逐漸延長的產物，是一個在進化中被忽略的狀態。絕經的本質是卵巢的功能衰竭，由于其伴隨著涉及多個系統的多種絕經相關癥狀，并與骨質疏松癥等許多極大占用醫療資源的老年慢性疾病相關。MHT可以有效緩解絕經相關癥狀，在窗口期使用，可在一定程度上預防老年慢性疾病的發生。因此，對進入圍絕經期的婦女進行全面的生活方式調整和健康管理十分必要。