腫瘤相關性貧血

王杞濛

(中國醫科大學附屬第四醫院，沈陽 110032)

貧血指的是外周血單位容積內紅細胞數量減少或者血紅蛋白濃度減低，導致機體不能對周圍組織細胞充分供氧的疾病。而腫瘤相關性貧血指的是腫瘤患者在疾病的發展和治療過程中發生的貧血，是惡性腫瘤常見的伴隨疾病之一，嚴重地影響了患者的生活質量。

1 病因與分類

腫瘤相關性貧血可以由很多因素引起，主要包括腫瘤方面的因素、機體自身的營養吸收和抗腫瘤治療方面的因素。

1.1 腫瘤方面 腫瘤出血、腫瘤侵犯骨髓造血系統、惡性腫瘤消化功能紊亂、納差、葉酸攝入不足、鐵代謝異常、腎臟功能損傷和腫瘤釋放相關的細胞因子對骨髓造血功能的影響等因素都會引起腫瘤相關性貧血。一般情況下，腫瘤相關性貧血是低增生性、正常細胞性、正色素性、實驗室檢查血清鐵與轉鐵蛋白飽和度降低，而血清鐵蛋白正常或者升高。

目前，腫瘤相關性炎癥越來越得到大家的關注。腫瘤相關性炎癥會加大釋放炎性細胞因子(如TNF、IL-1和IFN-γ)，上述因子不僅能抑制紅細胞生成素的生成，也能抑制貯存鐵的釋放與紅系祖細胞的增殖，尤其是炎癥細胞因子導致了鐵調素的升高，而后者具有阻止鐵釋放至其轉運子-轉鐵蛋白的分子，最終的結果就是造血系統對貧血反應遲鈍。

1.2 化療方面 放化療最常見的不良反應是骨髓抑制。化療藥物的應用是腫瘤相關性貧血的一個重要因素，這些藥物可以抑制紅系造血以及促進紅系細胞的凋亡，同時化療藥物還可以造成腎臟損傷，導致內源性紅細胞生成素生成減少。

2 臨床表現

2.1 神經系統 貧血常見的癥狀是頭暈頭痛、精神萎靡、失眠多夢、耳鳴眼花、記憶力減退、注意力不集中。特別多見于維生素B12缺乏性巨幼細胞貧血。

2.2 皮膚黏膜 皮膚黏膜主要表現為蒼白，其機制主要是通過神經體液調節引起有效血容量重新分布。

2.3 呼吸系統 輕度貧血時，患者靜息狀態下呼吸次數可不增加，活動后機體處于低氧高二氧化碳狀態，刺激呼吸中樞，引起呼吸加深加快。重度貧血時，平靜狀態也有可能出現氣短，甚至端坐呼吸。

2.4 循環系統 急性失血時主要是對低血容量的反應，如外周血管收縮等。非失血性貧血由于血容量不低，主要表現為心臟對組織缺氧的反應，如心悸、心率加快，尤以活動后為甚。長期貧血，心臟超負荷工作且供血不足，會導致貧血性心臟病。

2.5 消化系統 貧血可以影響消化系統功能或結構，使消化腺分泌減少甚至腺體萎縮，導致消化功能減低，消化不良，出現腹部脹滿、食欲減退、大便的規律和性狀改變。患者可有吞咽異物感(缺鐵性貧血)、舌炎、舌萎縮、牛肉舌、鏡面舌(巨幼細胞貧血)等。

2.6 泌尿系統 腎性貧血在貧血前和貧血同時有原發腎臟疾病的臨床表現。

3 治療

3.1 輸血治療 一直以來，輸注紅細胞是治療腫瘤相關性貧血的主要方式，通過輸注紅細胞可以迅速升高血紅蛋白水平，可用于促紅細胞生成素(EPO)治療無效的患者。但是，通過輸血治療腫瘤相關性貧血的缺點也比較多。第一，反復多次輸血容易引起過敏反應、急性溶血反應、同種異體免疫反應、輸血導致的心源性肺水腫。第二，輸血可感染肝炎、梅毒和獲得性免疫缺陷病毒(HIV)等傳染病。第三，對癥輸血治療雖然可以短時間內提高血紅蛋白，但惡性腫瘤持續存在以及抗腫瘤藥物的使用可使血紅蛋白很快降至輸血前水平。輸血治療可使患者血紅蛋白的波動較大。因此，惡性腫瘤患者的血紅蛋白降至＜7 g/L才考慮輸血治療。

3.2 EPO 90年代初開始應用的促紅細胞生成素類藥物治療成為治療腫瘤相關性貧血的最主要治療方法。該藥的主要優點是符合生理、使患者生活質量明顯改善以及耐受性好。EPO是一種人內源性糖蛋白激素，可以刺激紅細胞的生成。

正常情況下，腎臟以及肝臟可以合成一定含量的促紅細胞生成素，是一種集落刺激因子，生理功能是與紅系祖細胞的表面受體結合，促進骨髓內紅系定向干細胞分化為紅系母細胞、有核紅細胞的血紅蛋白合成以及骨髓內網織紅細胞和紅細胞的釋放。

EPO可皮下注射或靜脈注射，每周給藥2～3次，給藥劑量需依據患者貧血程度、年齡及其他相關因素調整，一般治療的推薦方案如下。治療期：非透析患者每周75～100 IU/(kg·d)，若發現紅細胞壓積增加不理想(每周增加＜0.5 Vol%)，可于4周后按15～30 IU/(kg·d)增加劑量，但最高劑量每周≤30 IU/(kg·d)。紅細胞壓積應增加到30 Vol%～33 Vol%，但宜≤34 Vol%。維持期：如果紅細胞壓積達到30 Vol%～33 Vol%和(或)血紅蛋白達到100～110 g/L，則進入維持治療階段。推薦將劑量調整至治療期劑量的2/3。然后每2～4周檢查紅細胞壓積以調整劑量，避免紅細胞生成過速，維持紅細胞壓積和血紅蛋白在適當水平。

對促紅細胞生成素、人白蛋白或哺乳動物細胞衍生物過敏的患者，血液透析難以控制的高血壓患者，鉛中毒等患者，孕婦及哺乳期婦女禁用。

3.3 鐵劑 當血清鐵＜50 mg/dL，血清鐵蛋白＜12 μg/L時給予鐵劑補充。一般輕度缺鐵性貧血的患者每周給予靜脈鐵劑100 mg，一般兩周血紅蛋白可上升至正常。重度缺鐵性貧血的患者每周給予靜脈鐵劑100 mg，共4周，如果血紅蛋白上升20 g/L，可在連續給藥，直至缺鐵性貧血得到緩解，患者癥狀消失。口服鐵劑的優點是使用方便，缺點是吸收少，胃腸道刺激癥狀比較嚴重。現臨床常用的口服鐵劑為琥珀酸鐵和琥珀酸亞鐵。